治疗多发性骨髓瘤的注意事项

　　以往对多发性骨髓瘤(MM)倾向于保守治疗。近年来研究发现，由于MM细胞分子遗传学的某些变化，易对标准剂量化疗耐药。1983年McElwain与Powles最先提出对于年轻的MM患者可采用大剂量治疗(HDT)，近来有研究显示，老年MM患者也可行HDT。大剂量马法兰(140mg/m2)可能会克服低剂量用药时所产生的耐药，使完全缓解率提高到35%左右[1]，这一结果令人鼓舞，并由此引发了对大剂量化疗/放疗继以干细胞移植治疗MM的深入研究。所提出的治疗方案包括重复强化给药，两次干细胞移植、移植物净化、采用不同来源的干细胞、开发新型清髓性治疗方案等。当前提高移植疗效的策略为：移植前尽可能减少肿瘤负荷，联合移植后免疫疗法治疗微小残留病(MRD)。周口血液病医院的专家探讨了大剂量化疗合并干细胞移植治疗MM的现状以及移植后免疫治疗等新疗法。

　　1、大剂量治疗与传统化疗的比较

　　随治疗强度加大，减瘤效果越来越好。但是否治疗越积极，患者的EFS期及OS期就越长呢?欧洲骨髓移植协作组(EBMT)对预后因素做了分析研究，结果示移植后获CR是有利预后因素。这说明HDT的目标应是达到CR，并进一步达分子水平CR。有证据表明异基因移植后异常可获分子水平CR，而单次自体移植则很难达到，两次自体移植可进一步提高治疗剂量，有望达到这一目标。但两次移植是否真正优于其他疗法，尚待大规模前瞻性随机试验的验证。法国MM协作组(IMF)的研究中，400例60岁以下的初治MM患者，随机接受：

　　①大剂量马法兰(140mg/m2)加全身照射(TBI)加单次自体干细胞移植(ASCT);

　　②两次ASCT，第一次给予大剂量马法兰(140mg/m2)，第二次移植前给予大剂量马法兰加TBI。对其中200例的中期分析示：两次移植并未显著提高缓解率、EFS及OS[6]。但在最后分析及长期随访结果出来之前，尚不能下最后结论。

　　2、大剂量治疗的较好时机

　　大剂量治疗用为初治方案，还是用为传统化疗出现耐药或复发时的二线治疗。就目前的资料看，在对化疗敏感的MM患者，前者疗效并不优于后者。法国一项多中心随机临床试验对HDT加ASCT做为初治方案或补救方案治疗MM进行了比较，202例初治MM患者，动员并采集干细胞后随机分为两组，一组开始即给予HDT加ASCT，另一组先行传统化疗，发生原发耐药或缓解后复发时再行HDT加ASCT，结果两组的中位OS相同，均超过5年。Fermand等总结，在病程早期给予HDT的单独好处是缩短了化疗时间，有一定临床意义。

【本文由北总三院血液科供稿】