脊柱侧凸的手术治疗

　　脊柱侧凸的治疗除了可以用保守治疗的方法，也可以用手术的方法。治疗此病的手术主要有三种：

　　1、Harrington手术

　　Harrington于1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形，其装置主要有两部分组成，一为棒，二为钩，放在侧弯凹侧用撑开棒，放在凸侧用加压棒，撑开棒的近段为棘齿状，以便放在钩子内只允许撑开，不允许反回，其尾端为方形，以防插入下钩后旋转，加压棒较细，富有弹性;全长有螺纹，撑开棒的上钩为圆孔，尾端钩为方孔，加压棒的Rochester型，钩背面有槽，容易使加压棒及垫圈放入，撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节间，下钩放在腰椎椎板上缘，加压棒上钩放在肋骨横突关节，下钩放在腰椎椎板下缘，Harrington器械有较好的纵向支撑性能，对Cobb角大于50°效果较小，即角度小，矫正力差，而过大的角度可用2根撑开棒，或与加压棒合并应用。

　　Harrington手术操作方法目前已经国际标准化，患者全麻后俯卧Hall-Relton手术支架上，皮肤灭菌，覆盖无菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入1∶400，000肾上腺素溶液，以减少出血，在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作直线切口，骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织，直至显露出两侧小关节或肋骨横突关节，用自动撑开器撑开两侧肌肉，在侧弯的凹侧找到上终椎上一小关节，将其切开，放置上钩，在下终椎的下一椎板上缘放置下钩，在上，下钩之上各放一间钩，将脊柱外固定撑开器放在上，下两间钩之间，旋转撑开器螺纽，从凹侧将侧弯撑开，选择长度合适的撑开棒，使其穿入上，下钩的孔，取掉外撑开器，用撑钩器使上钩在撑开棒上段棘齿状台阶上向上再撑开1～2棘齿，使达到最大限度的矫正，然后作术中唤醒试验，或诱发电位监测，证明无过度矫正，再将拟融合节段棘突，椎板及小关节去皮质作植骨床，然后行髂骨取骨或合并应用异体骨行植骨融合，闭合伤口前，放置1～2根负压引流管，以减少血肿，防止感染。

　　若Harrington撑开棒与加压棒合并应用时，应先放置加压棒，目前Harrington撑开器械矫形，多与Luque节段性椎板下钢丝固定联合应用，以减少单纯Harrington手术后的脱钩，断棍等并发症。

　　2、Luque手术

　　1976年由墨西哥Luque首先报告，他将两根“L”形金属棒置于侧弯节段的两侧椎板，把一根金属棒的短臂插入侧弯，上终椎上一棘突中，另一“L”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中，如此使两棒呈一长方形，控制金属棒上，下滑动或旋转，切除需要固定节段的所有棘间韧带，黄韧带，打开椎板间孔，自每一椎板间孔穿入钢丝，通过椎板下，从相邻的椎板间孔穿出，把每一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的金属棒上，使椎板和金属棒完全固定在一起。

　　Luque手术步骤：体位，切口，显露同Harrington手术。

　　1)椎板间开窗：咬除棘间韧带或部分棘突后露出黄韧带，先用咬骨钳咬开一小孔，伸入神经剥离子将硬膜外间隙分开，然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨钳伸入硬膜外间隙，轻轻下压硬膜外脂肪，上提咬除黄韧带，在椎板间隙开一个0.5cm直径的窗孔，以便钢丝通过。

　　2)椎板下穿钢丝：把柔软，无弹力的0.8～1.0mm直径钢丝剪成长约50cm，折成双股，使顶端留有圆形小孔，将双股钢丝顶段弯成以两椎板间开窗间距为直径的弧形，把弧形钢丝顶端伸入下一椎板间开孔，通过硬膜外间隙，紧贴椎板下，由上一椎板间孔开窗穿出，用小钩钩住钢丝顶端小孔，使钢丝紧贴椎板下提出，将双股钢丝顶端剪掉，使成单股，左右两侧分开，以备固定“L”形棒。

　　3)固定“L”形棒：一般先在凹侧放置“L”形棒将一钢丝绕过金属棒，然后钢丝交叉拧紧，自上而下逐个结扎，在扭紧钢丝过程中，助手可轻力推压凸侧，以利矫形，再把另一“L”形棒放在凸侧，以同样方法，自上而下，逐个结扎每一椎板下穿出的钢丝，使两根“L”形棒，利用侧凸的顶椎为支点，如同“夹板”将侧凸得到矫正。

　　植骨、融合等同Harrington手术，Luque手术固定牢靠，术后假关节发生率低，但每一钢丝通过硬膜外腔，增加了脊髓损伤的机会。

　　3、Harri-Luque棘突基底骨扣钢丝固定法

　　自1985年采用Harrington与Luque联合器械，但不是椎板下钢丝固定，而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板钻两个并行的1.5mm直径的孔，分别由一侧向对侧通过两钻孔将带有骨扣的钢丝两端穿出(骨扣预先制备好)，用穿过来的钢丝将该侧Harrington棒或Luque棒固定，这样，使钢丝通过骨扣对棘突由Wisconsin法原为横向拉力，变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力，因而大大增强了钢丝的固定能力，作者通过生物力学测定及经100余例临床实用对比证明，该方向对侧凸的矫正率及固定力，不弱于Luque法，但减少了Luque法椎板下穿钢丝的复杂性，避免或减少了直接损伤脊髓神经的机会。