睾丸肿瘤的病因病理

　　一、病因

　　肿瘤的病因仍不完全明确，可能与病毒感染、环境污染、内分泌异常、损伤及遗传等有关。目前有关资料已证明有5个因素可促使睾丸肿瘤的发生：隐睾、以前患过睾丸生殖细胞肿瘤、有家族史、真两性畸形和不育症患者。隐睾恶变的发生率比正常下降至阴囊内的睾丸要高30～50倍。据文献报道每20只腹腔型隐睾或每80只腹股沟型隐睾中就有1例发生睾丸肿瘤。

　　二、发病机制

　　睾丸肿瘤根据其组织起源分为4大类：①生殖细胞肿瘤;②间质肿瘤;③生殖细胞和间质混合性肿瘤;④睾丸网肿瘤。其中睾丸生殖细胞肿瘤的组织发生一直存有争议，近年来有一些新的认识，认为各类型的睾丸生殖细胞肿瘤，除精母细胞型精原细胞瘤外，均起源于一个共同的前体，即睾丸原位癌，这类肿瘤在病理上称之为不能分类的精曲小管内生殖细胞肿瘤(intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type，IGCNU)。这些IGCNU的细胞和精原细胞瘤在形态和DNA组成等均相同，是发生其他生殖细胞肿瘤的前体，即纯的精原细胞瘤可分化出非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤(nonseminoma germ cell tumors ，NSGCT)。

　　睾丸肿瘤的分类(WHO，1994)：

　　1.生殖细胞肿瘤

　　癌前病变。

　　曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌)。

　　(1)一种组织类型的肿瘤：

　　①精母细胞型精原细胞瘤。

　　②变异型：伴有肉瘤样成分。

　　③精原细胞瘤(可伴有合体滋养层细胞)。

　　④胚胎癌。

　　⑤卵黄囊瘤(内胚窦瘤)。

　　⑥绒毛膜上皮癌。

　　⑦畸胎瘤：

　　A.成熟畸胎瘤。

　　B.皮样囊肿。

　　C.不成熟畸胎瘤。

　　D.畸胎瘤伴明显恶性成分。

　　E.类癌(纯的类癌或伴有畸胎瘤成分)。

　　F.原始神经外胚层肿瘤。

　　(2)多于一种组织类型的肿瘤：

　　①混合性生殖细胞肿瘤。

　　②多胚瘤。

　　2.性索间质肿瘤

　　(1)性索间质细胞瘤(Leydig细胞)。

　　(2)支持细胞瘤(Sertoli细胞)：

　　①典型型。

　　②硬化型。

　　③大细胞钙化型。

　　(3)颗粒细胞瘤(成人C型、幼年型)。

　　(4)混合性性索间质细胞肿瘤。

　　(5)未分化类的性索间质肿瘤。

　　3.生殖细胞和性索间质混合肿瘤

　　(1)睾丸母细胞瘤。

　　(2)其他。

　　4.睾丸网肿瘤

　　(1)腺瘤。

　　(2)腺癌。

　　(3)腺瘤样增生。

　　5.其他睾丸组织来源肿瘤

　　(1)表皮样囊肿。

　　(2)间叶组织来源的肿瘤。

　　6.转移性肿瘤 造血系统来源的。

　　(1)淋巴瘤。

　　(2)浆细胞瘤。

　　(3)白血病。

　　睾丸肿瘤以淋巴结转移为主。半数患者在初诊时已发生了不同程度的转移。睾丸的淋巴引流起源于第二腰椎附近的生殖嵴，在腹膜后区域形成，睾丸下降到阴囊的过程中带着淋巴和血管通过腹股沟内环下降至阴囊，因此淋巴转移的第一站在肾蒂血管水平的腰椎旁，双侧的淋巴可以跨越中线相互交通。其上界可达肾蒂以上2cm，侧界为两侧肾及输尿管上端的内侧缘，下界至腹主动脉交叉和髂血管的上1/3为止。腹股沟淋巴结的转移常发生在肿瘤穿破白膜而发生附睾、精索及阴囊皮肤等部位的转移。经阴囊睾丸肿瘤切除和睾丸穿刺活检可造成局部的转移。远处转移最常见的是肺、肝，其次是腹腔内转移。多数发生是直接邻近侵犯。

　　另一个重要问题是睾丸肿瘤的临床分期，因为局部和全身有无播散对治疗和预后有重要影响。至今为止至少9种分期系统在全世界应用。比较传统的分期(Boden和Gibb在1951年提出)是：①肿瘤仅限于睾丸内的为Ⅰ(A)期，②有区域淋巴结(即腹膜后的淋巴结)转移，而无膈上及内脏转移的为Ⅱ(B)期，③肿瘤转移超腹膜后淋巴结以上，如纵隔、肺或其他内脏的为Ⅲ(C)期。以后的学者在此基础上又把Ⅰ和Ⅱ期又分为几个亚期(等级)。1992年国际缓癌联盟(UICC)推荐肿瘤分期为TNM系统：T代表原发肿瘤;N是指膈以下区域性淋巴结受侵犯;M是代表有无远处器官或膈以上区域性淋巴结转移。临床分期是基于临床体检、影像学检查和病理检查，为便于记忆，可用简化的TNM分期，即0～Ⅲ期。