治疗慢性肾功能衰竭的方法

　　治疗方法

　　慢性肾功能衰竭的治疗方法包括内科疗法，透析疗法及肾移植术，透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者较好治疗选择，但由于这些疗法价格昂贵和供肾来源有限往往并不为大部分患者所接受，另外，某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰之前，通过合理的内科疗法，可延缓其病程进展的进度，少数尚能完全逆转，因此，应重视慢性肾功能衰竭的内科保守治疗。

　　1、原发病和诱因治疗：对于初次诊断的CRF患者，必须积极重视原发病的诊断，对慢性肾炎，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，IgA肾病，糖尿病肾病等，都需要保持长期治疗，同时，也应积极寻找CRF的各种诱发因素，合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定并较大程度的改善肾功能。

　　2、饮食疗法：慢性肾功能衰竭的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施，为各国学者所推崇，继往的饮食疗法一般仅限于应用低蛋白饮食，但长期低蛋白饮食会影响患者的营养状况，研究表明慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达20%～50%，严重营养不良现认为是CRF独立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关，因此，目前的饮食疗法更倾向于给患者制定更合理的营养治疗方案。

　　(1)确定慢性肾功能衰竭患者营养不良的指标：对慢性肾功能衰竭患者进行营养状况监测和评估的方法包括生化测定，人体学测量，身体成分分析及饮食评价，每一种方法都有一定的局限性，必须综合考虑。

　　(2)制订CRF患者营养治疗方案：CRF患者的营养治疗方案需根据患者的肾功能水平，不同病因(如糖尿病肾病，高血压病，慢性肾炎等)，营养状况，摄食及消化能力，饮食习惯等来进行制定，尽量做到个体化，原则上应有利于患者保持良好营养状况，或使营养不良得到改善，对透析前患者来说，还应考虑到有利于控制肾脏基础疾病，保护肾功能，制定营养治疗方案时，应首先保证患者蛋白质-氨基酸的充分摄入，并兼顾维生素，矿物质等营养素的摄入，在发病机制中已强调高蛋白饮食在肾脏病进展中的作用，因此，对于透析前CRF患者仍以低蛋白饮食为主，并根据肾功能损害程度而有所变化，一般在Ccr 20～40ml/min(Scr 176.8～353.6μmol/L)时，蛋白摄入量(PI)为0.7～0.8g/(kg·d)，Ccr 10～20ml/min(Scr 353.6～707.2μmol/L)，PI为0.6～0.7g/(kg·d)，Ccr<10ml/min(Scr≥707.2μmol/L)，PI为0.6g/(kg·d)。

　　目前广泛采用的饮食是蛋白质入量0.6g/kg体重，其中64%的蛋白质为植物蛋白，46%为动物蛋白，每天可以提供35kcal/kg的热量，0.6g/kg的蛋白质，600mg的磷，110g的脂质和320g的碳水化合物，除此之外，还要补充足量的微量元素和维生素。

　　对于蛋白质的质量也应给予考虑，一般给予含必需氨基酸(EAA)含量较高的食物，作为热卡主要来源的主食，则选用蛋白质量尽可能低的食物(表3)，对于透析治疗患者则无需严格限制蛋白质摄入，一般应保持1.0～1.4g/(kg·d)，补充必需氨基酸或α-酮酸对慢性肾衰患者有其独特的疗效，因为中晚期CRF患者均有明显的必需氨基酸缺乏，而普通饮食蛋白必需氨基酸含量均低于50%，难以满足患者需要，而补充外源性必需氨基酸，则可使体内必需氨基酸/必需氨基酸比例失调得到纠正，因而有利于改善蛋白合成，也可使氮代谢产物的生成减少。

　　α-酮酸(α-KA)是氨基酸前体，通过转氨基或氨基化的作用，在体内可转变为相应的氨基酸，其疗效与EAA相似，且有以下优点：

　　①尿素氮生成率及BUN下降更为显著，蛋白合成与分解的比率增高。

　　②可降低血磷碱性磷酸酶和PTH水平。

　　③在动物实验中α-KA无导致GFR升高或白蛋白排泄增加现象。

　　④延缓CRF进展。

　　市售α-KA制剂以肾灵片为主，一般每次4～8片，3次/d，长期服用者副作用不明显，少数患者(5%)可出现高钙血症，停药或减药后可自愈，因此对高钙血症患者慎用或禁用。

　　EAA的补充可由口服和静脉滴注两种途径进行，后者对食欲不振患者更适合，口服常用量为4次/d，每次14.5g，静滴为200～250ml/d或0.2～0.3g/(kg·d)，目前，临床上多主张低蛋白饮食与EAA或α-KA等合用，据报道此方案不仅适用于透析前期患者，也适用于透析患者，而不会引起严重营养不良，热量摄入量一般应为30～35kcal/(kg·d)，氮(g)热量(kcal)摄入比应为1∶300～1∶400，以保证蛋白质和氨基酸的合理利用，减少组织蛋白的分解，真正达到补充蛋白质，氨基酸所引起的负氮作用，其中碳水化合物应占热卡摄入的70%左右，脂肪摄入应注意多价不饱和脂肪酸(PUFA)与饱和脂肪酸(SFA)比值≥1，增加PU-FA的摄入，可改善患者脂代谢，减轻动脉硬化的程度。

　　注意补充水溶性维生素，尤其是维生素B6和叶酸，并按病情补充矿物质和微量元素如铁和锌。

　　此外，对CRF患者营养治疗也包括一些辅助药物的应用，过去曾应用丙酸睾酮，苯丙酸诺龙等药来促进蛋白质合成，但由于疗效有限，目前并不提倡，近年报道应用人类重组生长因子(r-hGH)和胰岛素样生长因子(r-hIGF-1)治疗CRF患者营养不良，疗效尚好，其他如纠正酸中毒和电解质紊乱，给予胃动力药如多潘立酮(吗叮啉)，口服活性维生素D及纠正肾性贫血制剂r-hEPO等，对纠正CRF营养不良均有一定的疗效。

　　3、替代疗法：包括血液透析，腹膜透析，肾移植，肾移植生活质量最高，当血肌酐高于707μmol/L或GFR<10ml/min(糖尿病患者<15ml/min)，且患者开始出现尿毒症临床表现经治疗不能缓解时，便应做透析治疗，在此前应让患者作好思想准备，以便对血透，腹透或肾移植作出抉择，通常应先透析一个时期，才考虑肾移植，透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能替代内分泌和代谢功能，血液透析(简称血透)和腹膜透析(简称腹透)的疗效相近，各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。

　　(1)血液透析：应预先(血透前数周)做动-静脉内瘘(血管通路)，透析时间每周≥12h，一般每周做3次，每次4～6h，坚持充分合理的透析，可有效提高患者的生活质量，不少患者能存活20年以上。

　　(2)腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)对尿毒症的疗效与血液透析相同，CAPD尤适用于有心脑血管合并症患者，糖尿病患者，老年人，小儿患者或做动-静脉内瘘困难者，CAPD是持续地进行透析，尿毒症毒素持续地被清除，血流动力学变化小，保护残存肾功能优于血透，对存在心脑血管疾病的患者较血透安全，使用双联系统，腹膜炎等并发症的发病率已显著降低。

　　(3)肾移植：成功的肾移植能够恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，目前，移植肾的1年存活率约85%，5年存活率约60%，移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者，HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长，肾移植需长期使用免疫遏制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素，环孢素，硫唑嘌呤和(或)霉酚酸酯(麦考酚吗乙酯)等，由于肾移植后使用大量免疫遏制剂，患者并发感染及恶性肿瘤的发病率增加。