小肠肿瘤的诊断及鉴别诊断方法

　　小肠肿瘤的临床诊断

　　1、血常规：在肿瘤出血的情况下可出现贫血表现，如红细胞和血红蛋白的降低;并发腹腔感染时，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。

　　2、粪便隐血试验：可为持续阳性。

　　3、尿5-羟胺吲哚乙酸和血液5-羟色胺测定：如果临床表现为类癌综合征，定量测定尿液5-羟胺吲哚乙酸和血液的5-羟色胺水平可确定诊断。

　　4、小肠钡剂造影：传统钡剂造影由于钡剂在小肠充盈不连续，影像迂回重叠和小肠蠕动快等原因，正确诊断率仅50%，目前通过改进造影方法提高了诊断率，但小的肿瘤漏诊率仍高。

　　(1)小肠低张气钡双重造影：口服钡剂和发泡剂，待钡剂行将充盈大部小肠时，给予盐酸654-2，20mg肌内注射或静脉注射，使肠管松弛，蠕动停止后分段加压检查肠管，能更好显示病灶部位小肠黏膜改变，提高诊断正确率，临床常应用。

　　(2)钡剂甘露醇造影：用20%甘露醇250ml将钡剂稀释成混悬液口服，由于肠蠕动加快，钡剂迅速到达小肠便于快速显影，此法优点为显影迅速，清楚显示肠管蠕动和外形，如出现不能解释的钡剂通过缓慢或肠段扩张，可能为肿瘤的征象，但不能显示黏膜内较细小的病灶。

　　(3)小肠分段造影：经胃管向十二指肠远侧注入钡剂和发泡剂，对小肠分段检查造影，显示病变肠段狭窄，充盈缺损，充盈缺损内龛影，黏膜不规则，或肠管外压性变化，本法操作较繁杂，费时，病人有一定痛苦，不易接受。

　　小肠肿瘤X线影像表现有：①充盈缺损;②肠袢推移;③龛影;④软组织阴影，黏膜形态改变，肠壁僵硬和蠕动迟缓;⑤肠管狭窄，套叠或梗阻，肠恶性淋巴瘤X线表现有一定特征，可呈现动脉瘤样变化，肠壁增厚，肠管缩小，呈多发性结节状狭窄。

　　5、纤维内镜检查：应用内镜检查小肠病变，由于操作困难，成功率较低;同时因受内镜视野所限，诊断率亦不高，近年虽改进了内镜和检查方法，诊断率仍不满意。

　　(1)十二指肠镜或儿童结肠镜：能较清楚观察十二指肠悬韧带以下60cm以内的空肠，纤维结肠镜经回盲瓣窥视末端回肠，对远端空肠和近端回肠只能用纤维小肠镜，但插入的成功率极低。

　　(2)探头型小肠镜(sondaenteroscopy)：为直径5mm，长2600mm或直径6.8mm，长2760mm的前端带气囊或探头的小肠镜，插入胃后随胃肠蠕动将小肠镜带到小肠，约50%病例内镜能到达回肠远端，但由于视域限制，仅能窥视50%～70%小肠黏膜。

　　(3)小肠镜-钡灌肠检查：即在小肠镜检查完毕，经小肠镜置入导丝，退出肠镜，用不透X线的导管经导丝插入小肠，注入钡剂，行常规小肠钡透检查，小肠镜与钡剂同时检查能互补各自不足，避免两次检查的痛苦，诊断率提高到70%。

　　6、选择性肠系膜上动脉造影：适用于消化道出血的病例，通过血管异常分布的影像推断肿瘤的性质和出血部位，平滑肌肿瘤，血管瘤和恶性肿瘤特异的影像学所见，有助于诊断，对经内镜检查排除来自食管，胃，结肠的消化道出血病例，出血量>0.5ml/min者，可行紧急肠系膜上动脉造影，出血部位见造影剂异常浓聚，或动，静脉分布异常，恶性肿瘤动脉造影的影像特征是：①见浸润或被推移的血管;②有新生血管生成;③肿瘤呈囊性变或坏死时，造影剂于该区形成“湖”，“池”，“窦”;④肿瘤包绕致血管狭窄，闭塞;⑤毛细血管灌注时间延长或通透性增高，出现肿瘤染色影;⑥动静脉分流，本法对出血病例的确诊率为50%～90%。

　　7、B型超声检查：为使检查时不受肠内容物干扰，超声检查应在钡剂检查前进行，检查前1天晚餐仅进半流食，睡前服缓泻剂，必要时可清洁灌肠，空腹状态下全腹常规扫查后，疑有肿块或肠壁增厚的病例饮水500ml，30min后每隔10～15min检查1次，通过水的流动能较好显示肿瘤的部位，大小，形态，内部结构，与肠壁关系，浸润深度，周围淋巴结，同时亦可显示远处转移情况，充盈状态下正常肠壁厚约3mm，一般不超过5mm，必要时可在B型超声引导下穿刺活检，但操作中应注意避免损伤肠管或血管。

　　8、腹部CT和磁共振(MRI)检查：某些小肠肿瘤如脂肪瘤，平滑肌肿瘤，恶性淋巴瘤有特定的CT和MRI影像学所见，是有价值的诊断方法，同时尚能判定有无腹腔内淋巴结，肝，脾等器官转移，但小的肿瘤不能显示其特有的CT，MRI影像，CT检查可了解肿瘤大小，位置及肿瘤和周围组织的关系，根据肿瘤组织密度推断其性质，口服造影剂作CT扫描，可显示肠腔不规则，破坏，龛影和窦道等异常，并可清楚显示向腔外扩展的软组织肿块和局部淋巴转移，对于腔外型肿瘤，常表现为边缘清楚的巨大肿块，压迫邻近肠管，亦可显示肿瘤坏死，液化和囊性变，CT检查还可用于恶性肿瘤分期：

　　Ⅰ期：腔内肿块，管腔壁不厚(正常小肠壁<5mm)。

　　Ⅱ期：管壁增厚(>10mm)，不侵犯邻近脏器，无淋巴结转移。

　　Ⅲ期：壁增厚并直接侵犯周围组织，可有局部淋巴结转移，但无远处转移。

　　Ⅳ期：有远处转移。

　　9、99mTc标记红细胞扫描：适用于慢性，小量出血病例，通过核素在肠道内聚积，推断胃肠道出血部位，99mTc标记的红细胞注入体内24h后，逐渐被肝，脾清除，如此期间有血液外渗，在血液聚积区显示热点，此法对出血速度慢，每分钟出血量>0.1ml的病例，能显示出血部位，诊断价值优于动脉造影，但必须连续多次检测，否则进入肠道的核素在扫描时已向远侧移动，不能精确定位。

　　10、双腔气囊管插入检查法：带气囊的导管经鼻插入小肠后，随小肠向远侧蠕动，逐段吸取小肠内容物行细胞学和常规检查，以确定出血部位和查找肿瘤细胞，对可疑肠段则在X线透视下注入造影剂，观察该段肠管壁和黏膜的改变，因操作繁杂，费时，且肠内容物的细胞学检查阳性率和正确率亦不尽人意，临床应用不多。

　　11、腹腔镜检查：近年有报道经腹腔镜观察各段小肠，切取部分病变肠管和肠系膜淋巴结并行病理检查，尤其在恶性淋巴瘤与Crohn病鉴别困难时有一定诊断意义。

　　二、小肠肿瘤的鉴别诊断

　　结肠癌：症状除了腹痛，腹部肿块之外，还有排便习惯与粪便性状的改变，这是与小肠肿瘤所不同的，较容易区分。

　　肠套叠：一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，本病80%发生于二岁以内的儿童，发病突然，主要表现：腹痛，呕吐，便血，腹部“腊肠样包块”。

　　消化性溃疡：上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一，常见有节律性，周期性和长期性的特点，疼痛的性质常为隐痛，灼痛，胀痛，饥饿痛或剧痛，以阵发性中等度钝痛为主，亦有持续性隐痛者，能为碱性药物和食物暂时缓解。