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肝胆管结石的诊断与鉴别

肝胆管结石的诊断与鉴别

  肝胆管结石(hepatic calculus)亦即肝内胆管结石,是指肝管分叉部以上原发性胆管结石,绝大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石。肝胆管结石的诊断对于单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者,特别是“静止期”内易误诊为肝炎、肿瘤等,应注意鉴别。影像学检查有助于诊断及鉴别诊断。B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况,对确定诊断和指导治疗有重要意义。

  一、诊断检查

  1、B超检查:B超检查无创伤性、价廉,可从多个部位重复检查,可作为肝胆管结石的常用优选诊断方法。结石在肝内胆管常为多发,在肝内胆管出现较强回声,表现为圆形或不规则形光团后方伴声影,肝内含结石肝管多有不同程度扩张、管壁增厚。但B超诊断肝管结石难与肝管壁钙化结节相鉴别。另外还可以发现肝内、外胆管有无扩张及扩张程度,来判断有无肝内、外胆管狭窄及部位。可了解肝实质损害情况,肝叶萎缩或肥大,有无胆源性肝脓肿。但由于肝胆管结石的结构特点,B超对结石辨认不如胆囊结石清晰可靠,不能提供胆树的全面图像。

  2、PTC检查:这是一种由上而下的胆道直接造影术。它不受肝细胞分泌功能、胆肠吻合术的影响,能显示肝内胆管。由于造影剂注入肝内胆管后,可清楚显示肝内、外胆管,此法具有影像清晰、成功率高的优点。肝内胆管扩张病例,在电视下进行PTC,成功率达97%。在肝门胆管有严重狭窄或左、右肝管开口严重狭窄的病例,右肝管的穿刺造影多不能显示左侧肝内胆管,此时可加左肝管穿刺造影,有时可同时行左、右肝管穿刺造影。在必要时可行选择性PTC,如右前叶或右后叶肝胆管穿刺等。PTC亦可在B超引导下,进行扩张的梗阻近端肝胆管的穿刺造影术。

  二、鉴别

  1、肝内血管钙化、胆管内气体或肝内海绵状血管瘤:B超疑为“肝内结石”的强回声应与肝内血管钙化、胆管内气体或肝内海绵状血管瘤的回声鉴别。

  2、占位性放射性缺损:因急性化脓性胆管炎反复发作而致肝组织纤维化者,肝核素扫描可出现放射性缺损区,需与肿瘤引起的占位性放射性缺损鉴别。

  3、病毒性肝炎和胆道肿瘤:有黄疸而无急性胆管炎表现者,应与病毒性肝炎和胆道肿瘤鉴别。

  温馨提示:B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小以及胆管梗阻的部位和程度。一般优选B超检查,必要时可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。

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