矮小症诊治指南

　　疾病简介

　　定义：

　　所谓矮小症或矮身材(short stature)是指在相似环境下，身高较同种族、彩虹别、同年龄健康儿童身高均值低2个标准差(-2SD)以上或处于第3百分位数以下。其中部分属正常生理变异。生长是小儿的基本特征，也是小儿健康状况的一面镜子，在小儿生长发育过程中，年生长速率的判定是早起识别生长障碍的一个敏感指标，小儿生长发育过程具有连续和不均衡特征，一般<2岁时每年生长速率<7cm，4.5岁至青春期开始生长速率<5cm/年，青春期生长速率<6cm/年均提示存在生长障碍，应及时查找原因。

　　病因：

　　导致矮身材的病因甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今尚未阐清，导致儿童矮身材主要病因分为

　　非内分泌缺陷性矮身材

　　家族性特发性矮身材、体质性青春发育期延迟、营养不良性。

　　生长激素缺陷

　　1) 垂体发育异常如：前脑无裂畸形、视一中隔发育不良、裂腭、下丘脑错构胚细胞瘤等。

　　2) 生长激素、生长激素释放激素缺陷

　　特发性生长激素缺乏症，部份患儿可见垂体发育不良

　　常染色体隐性遗传I型：I A型GHI基因缺失;I B型CHl及其他基因突变、生长激素释放激素受体基因变异。

　　常染色体最性遗传Ⅱ型：GHI及其他基因变异

　　x连锁遗传Ⅲ型

　　转录因子基因缺陷 如Pitl、Propl、HESX-I、LHX3等基因突变。

　　3) 生长激素受体缺陷 laron综合征

　　4) 胰岛素样生长因子1(IGF1)缺陷

　　颅脑损伤

　　围产期损伤(臀位产、缺血缺氧、颅内出血等);颅底骨折、放射线损伤、炎症后遗症等。

　　脑浸润病变 如：肿瘤、Langerhans细胞组织细胞增生症等。

　　其他

　　小于胎龄儿、生长激素神经分泌功能障碍、精神心理性矮身材、染色体畸变、骨骼发育障碍、慢性系统性疾病等。

　　矮小症的临床表现

　　临床表现一、由原发性卵巢发育不全所致的矮小症除身材矮小外，还表现为有颈蹼、肘外翻、发际低、桶状胸、乳距宽等症状;至青春期无第二性征发育并原发无月经;可合并智力低下或甲状腺功能减低等。

　　临床表现二、出生一、二年后生长逐渐减慢，身材矮小、匀称，成年后的容貌仍似儿童，皮下脂肪多，肌肉不发达;骨骼成熟迟缓，骨龄较年龄小，智力与年龄相当。

　　临床表现三、男性阴茎小，隐睾、无胡须，声调似小孩。女性无月经，乳房不发育，子宫小，外阴幼稚，无腋毛。

　　临床表现四、由甲状腺功能低下或其他代谢性疾病所致的矮小症，除了身材矮小外，还表现为体型不正常，典型或不典型甲减症状、伴有智力低下或各种畸形。

　　临床表现五、家族性遗传所致的矮小症常表现为体形正常、生长速度正常，其他方面发育也正常，但身材矮小。

　　GH峰值在药物刺激试验过程中<5μg/L即为生长激素完全性缺乏(GHD);介于5～10μg/L之间为部分缺乏(pGHD);>10μg/L则属正常。由于任何一种刺激试验都有15%的假阳性率(指GH分泌低下)，因此，必须在两项刺激试验结果都不正常时，方能确诊GHD。目前多数主张选择作用方式不同的两种药物试验：一种遏制生长抑素的药物(胰岛素、精氨酸、吡啶斯的明)与一种兴奋生长激素释放激素的药物组合;可以分2 d进行，也可一次同时给予(复合刺激，combined stimulation)。胰岛素试验不仅可靠，而且可以同时测定下丘脑一垂体一肾上腺轴功能。在胰岛素注射前后测血糖，血糖<40mg/dl或较基础值下降一半为有效刺激。按0.075 U/kg剂量进行胰岛素试验时甚少发生有症状的低血糖，但仍需密切观察，对少数出现低血糖症状者应即刻静注25%～50%葡萄糖，仍可继续按时取血样检测GH。由于下丘脑病变所致的GHD患儿的垂体功能是正常的，生长激素释放激素(GHRH)可以促使垂体正常分泌GH，因此，GHRH试验一般不用于诊断，而常用于区别病变部位位于下丘脑或垂体。可乐定试验有可能出现疲乏、嗜睡等症状，少数有恶心、呕吐;吡啶斯的明可能引起腹痛，一般多可耐受，严重者可予以阿托品肌注，但可能会影响检测结果。

　　b)IGF1和IGFBP3测定：

　　IGF1和IGFBP3水平主要受GH的调节，浓度在很大范围内与GH浓度一致，是反映GH-IGF功能的重要指标，也是GH缺乏症诊断的重要指标。其血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关。

　　对疑为GH抵抗(Lamn综合征) 的患儿可做IGF1生成试验以检测GH受体功能。①方法一：按0.075～0.15 U/(kg·d)每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和8天各采血样一次，测定IGF1;②方法二：按0.3 u/(kg·d)每晚皮下注射rhGH，共4 d，于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF1。正常者的血清IGF1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。

　　(3)其他内分泌激素的检测：依据患儿的临床表现，视需要选择进行检测。

　　5)下丘脑、垂体的影像学检查：矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。