艾滋病治疗流程

检查项目

　　需要特别提到的是，各期的患者，无论病情是否稳定，均需要监测CD4+ T淋巴细胞计数和HIV-RNA，以便及时开始抗病毒治疗和抗病毒用药调整。
 

治疗流程

　　本病的治疗强调综合治疗，包括：一般治疗、抗病毒治疗、恢复或改善免疫功能的治疗及机会性感染和恶性肿瘤的治疗。

　　1.一般治疗根据获得性免疫缺陷综合征的传播特点，一般的接触是不会传染获得性免疫缺陷综合征的。因此，对HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者均无须隔离治疗。对无症状HIV感染者，可保持正常的工作和生活。但应进行病原治疗，并密切监测病情的变化。对获得性免疫缺陷综合征前期或获得性免疫缺陷综合征患者，应根据病情卧床休息，给予高热量、多维生素饮食。不能进食者，应静脉输液补充营养。加强支持疗法，包括输血及营养支持疗法，维持水及电解质平衡。

　　2.抗病毒治疗抗病毒治疗是获得性免疫缺陷综合征治疗的关键。随着HIV蛋白酶遏制剂的出现，乃出现高效抗反转录病毒联合疗法(highlyactiveanti-retroviraltherapy，HAART)的应用，大大提高了抗HIV的疗效，显著改善了获得性免疫缺陷综合征患者的生活质量和预后，使获得性免疫缺陷综合征的治疗前进了一大步。

　　(1)主要的抗病毒药物：目前已获批准进入市场的抗HIV的抗病毒药物已有16种，主要有三大类：核苷类反转录酶遏制剂、非核苷类反转录酶遏制剂和蛋白酶遏制剂。下面就常用的品种作简要介绍。

　　①核苷类反转录酶遏制剂(nucleosidereversetranscriptaseinhibitors，NRTIs)：此类药物能选择性与HIV反转录酶结合，并掺入延长的DNA链中，使DNA链延长中止，从而遏制HIV的复制和转录。此类药物包括：

　　A.齐多夫定(zidovudine，ZDV，AZT)：与其他抗-逆转录病毒药物联合使用。在体外对逆转病毒包括人免疫缺陷病毒(HIV)具有高度活性。在受病毒感染的细胞内被细胞胸苷激酶磷酸化为三磷酸齐多夫定，后者能选择性遏制HIV逆转酶，导致HIV链合成终止从而阻止HIV复制。常用剂量200mg，3次/d，或300mg，2次/d。主要不良反应是骨髓遏制，引起贫血或粒细胞减少。其他副作用有肌炎、头痛、恶心、呕吐等。此药已有国产。

　　B.二脱氧胞苷(双脱氧胞苷,ddc)：0.75mg，3次/d。主要用于不能耐受AZT治疗的艾滋病及艾滋相关综合征(ARC)患者，经本品治疗后，可降低血清P24抗原水平并使CD4+T细胞增高。与AZT合用对HIV有相加或协同作用，并可阻止耐药病毒株的出现及减少毒性反应。适用于成人和儿童的艾滋病和艾滋病相关综合征。主要副作用有周围神经炎及胃炎等，但无骨髓遏制作用。目前较少应用。

　　C.地丹诺辛(双脱氧肌苷,ddi)：200mg，2次/d。体重60kg以下者，125mg，2次/d。主要副作用有周围神经炎及胰腺炎等，可有恶心、腹泻等消化道症状，也无骨髓遏制作用。国内有散剂生产。

　　D.司坦夫定(stavudine，D4T)：司他夫定是胸苷核苷类似物，可遏制HIV病毒在人体细胞内的复制。司他夫定通过细胞激酶磷酸化，形成司他夫定的三磷酸盐而发挥抗病毒活性。30～40mg，2次/d。不良反应较少，部分患者可有周围神经炎。有国产。

　　E.拉米夫定(lamivudine，3TC)：拉米夫定三磷酸盐不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，它对哺乳动物DNA聚合酶α和β的遏制作用微弱，对哺乳动物细胞DNA含量几乎无影响。拉米夫定对线粒体的结构、DNA含量及功能无明显的毒性。150mg/d，2次/d。该药耐受性好，无明显不良反应。国内有供应。

　　F.阿巴卡韦(abacavir，ABC)：治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的成人，禁用于晚期肾病、肝损害患者;中性粒细胞数<0.75x109/L，或血红蛋白<7.5g/dL的病人。成人300mg，2次/d。

　　G.齐多夫定/拉米夫定(双肽芝)：为ZDV与3TC的合剂，每片含ZDV300mg，3TC150mg，1片/次，2次/d。

　　H.三协唯(trizivir)：为ZDV，3TC与abc的合剂。不良反应有：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头痛、皮疹、发热、不适、疲劳、中性粒细胞和白细胞减少。

　　②非核苷类反转录酶遏制剂(non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors，NNRTIs)：是一类强力抗HIV药物，能在纳摩浓度下遏制HIV的复制。此类药物能选择性作用于HIV反转录酶的某个位点，使其失去活性或活性下降，从而遏制HIV复制。但此类药物易产生耐药株。主要制剂有以下几种：

　　A.奈韦拉平(nevirapine)：维乐命(奈韦拉平片)与其它抗逆转录病毒药物合用治疗HIV-1感染。对于分娩时未使用抗逆转录病毒治疗的孕妇，单用本药即可预防HIV-1的母婴传播。200mg/d，连用14天;以后200mg，2次/d。副作用可见皮疹、肝功能损害等。目前有国产药。

　　B.洛韦胺(罗韦拉得)：300mg/d。副作用有恶心、呕吐、头痛、乏力等。

　　C.地拉韦定(delavirdine)：400mg，2次/d。副作用可见皮疹、头痛等。

　　D.依法韦伦(efavirenz)：600mg/d。副作用有恶心、呕吐等。

　　③蛋白酶遏制剂(proteaseinhibitor，PI)：HIV-1蛋白酶是一个对称的二聚体，在该酶的催化下，HIV有两种蛋白前体裂解为成熟蛋白，所以此酶对病毒的复制非常重要。蛋白酶遏制剂能通过遏制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中所必需的蛋白质合成，从而遏制HIV的复制。此类制剂包括：

　　A.沙奎那韦(saquinavir)：高效高选择性的HIV蛋白酶遏制剂。本品作用于HIV繁殖的后期，本品与HIV蛋白酶的激活点结合，使之失去结合和水解断裂多肽的功能。本品遏制HIV蛋白酶与其它抗HIV病毒药如叠氮胸苷，遏制HIV逆转录酶的作用靶酶系不同，无交叉耐药病毒产生。600mg，2次/d或3次/d。副作用可有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，亦可见头痛，转氨酶升高等。

　　B.茚地那韦(indinavir)：(HIV蛋白酶遏制剂，和其他抗逆转录病毒药物联合使用。800mg，3次/d。副作用有恶心、呕吐、头痛、乏力、眩晕、皮疹等，并可致非结合胆红素升高、血小板减少、肾结石、血糖升高及脂肪重新分布等，为防止肾结石形成，服药时应鼓励患者多饮水。此药国内有供应。

　　C.奈非那韦(nelfinavir)：750mg，3次/d。副作用有腹泻、高血糖等。

　　D.利托那韦(ritonavir)：HIV-1和HIV-2天冬氨酸蛋白酶的口服有效遏制剂，阻断该酶促使产生形态学上成熟HIV颗粒所需的聚蛋白，使HIV颗粒因而保持在未成熟的状态，从而减慢HIV在细胞中的蔓延，以防止新一轮感染的发生和延迟疾病的发展。本品对齐多夫定敏感的和齐多夫定与沙喹那韦耐药的HIV株一般均有效。300～600mg，2次/d。副作用有恶心、呕吐、腹泻、乏力、感觉异常、肝功能不良、甘油三酯升高、尿酸增加、血糖升高等。

　　缺点：上述三类药物多数都有不良反应，单用很难有效遏制病毒的复制，且易产生耐药。因此，强调联合用药。联合用药的方案很多，目前多以一种蛋白酶遏制剂加两种NRTI制剂，或两种蛋白酶遏制剂加一两种NRTI制剂，常见的联合方案有：沙奎那韦ZDV3TC;或奈非那韦D4Tddi;或茚地那韦ZDVddi;或利托那韦ZDVddc;或沙奎那韦利托那韦D4T3TC。使用这些联合方案治疗，能同时遏制HIV复制过程的多个环节，可高效遏制HIV复制，**限度降低耐药性，提高患者生活质量和存活率，显著降低母婴垂直传播的危险性等。

　　关于抗病毒治疗的时机HAART联合方案应用所取得的疗效，重新唤起人们战胜获得性免疫缺陷综合征的信心。一度使许多医师认为越早治疗，效果越好。但是随着应用时间的延长，人们发现尽管联合治疗能够遏制血液中的病毒载量到测不到的水平，但是要清除淋巴细胞、巨噬细胞和神经组织内藏匿的病毒并不容易，可能要治疗几十年甚至终身服药。然而，服药期间，除了消化道反应和骨髓遏制等常见副作用以外，这些药物引起的其他严重的毒副作用，患者的依从性、顺应性比较差，加以HIV的抗药性越来越大，抗药性毒株的传播越来越严重等等，迫使医师慎重考虑治疗时机。

　　目前主张：①已发展至获得性免疫缺陷综合征期者，无论CD4及病毒载量的值高低如何，都应进行治疗;②无症状者的CD4<200×106/L，虽然病毒载量测不出也应治疗;③CD4细胞>200×106/L，但<350×106/L，病毒载量不高，患者无症状，此时的治疗仍有争论;④无症状者的CD4>350×106/L，病毒载量>55000拷贝数，目前大多主张治疗;⑤无症状者的CD4>350×106/L，病毒载量<55000拷贝数，现大多主张继续监控CD4量;⑥间断治疗。认为利用服药间歇期反弹的病毒刺激机体的免疫反应，使之保持高水平的应答，可发挥抗病毒药和免疫反应两方面抗病毒作用;同时，可减少用药量、降低治疗费用和抗药性。但也有不同意见。对此，仍有待于进一步探索㈩;⑦简单化疗法，包括延长服药时间，以及减少药物剂量和种类，以提高药物的依顺性和患者的耐受性。(2)新的抗病毒药物：除上述三类药物以外，目前有些针对新的作用靶点的药物正在研究中：

　　①整合酶遏制剂：阻断病毒DNA整合进入宿主细胞染色体。Merck公司研究的一种整合酶遏制剂，能阻断HIV基因整合进入宿主淋巴细胞染色体，与现有的药物没有交叉抗药性，动物实验显示用药后CD4细胞计数有所上升，病毒载量显著下降，对抗药性病毒有遏制作用，而且没有明显的毒副作用。

　　②辅助受体阻断剂：ScheringPlough公司研发了两种CCR5的拮抗剂，体外实验显示能够封闭CCR5辅助受体。Progeris制药公司研制的两种辅助受体遏制剂，都能够显著降低病毒载量。

　　③封闭病毒蛋白gp120或gp41阻断HIV与靶细胞的结合和病毒包膜与靶细胞膜融合。TrimerisInc公司研制的病毒融合遏制剂，能够封闭病毒gp41蛋白，阻断病毒与细胞膜的融合。这种药物对野毒株和抗药性毒株均有遏制作用。可作用于CCR5嗜性和CXCR4嗜性的病毒株。

　　(3)其他抗病毒药物：如膦甲酸钠、干扰素α及阿昔洛韦等均未能证实有长期遏制HIV的复制作用。

　　3.免疫调节治疗主要是应用免疫增强剂，希望能部分恢复患者的免疫功能。常用的有下列几种。

　　(1)胸腺素(thymosin)：细胞免疫增强剂，适用于免疫缺陷及免疫功能失调所致的病毒性及肿瘤性疾病。副作用少而轻，偶见一过性头晕、胸闷等可自行消退。10～20mg/次，肌内或皮下注射，隔日1次。

　　(2)香菇多糖(lentinan)：能兴奋体液及细胞免疫，具有广泛的药理活性。无明显毒副作用。3～5片/次，2次/d，3个月一疗程，并同时服用一般剂量的维生素类药物。

　　(3)阿地白介素(IL-2)：能增强T淋巴细胞及自然杀伤细胞(NK)的活性，及遏制病毒DNA聚合酶活性的作用，具有兴奋细胞免疫和抗病毒作用。副作用有发热、寒战、厌食及疲劳感。15mg/d加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，3～4周为一疗程。

　　过去认为应用免疫兴奋剂，可增强HIV感染者的免疫功能。但目前有人认为T细胞的激活能触发细胞内HIV的复制。因而应用与否尚无定论。

　　4.机会性感染及肿瘤的治疗及时诊断机会性感染及肿瘤，尽早给予有效的治疗，可明显改善预后，延长患者的生命。

　　(1)卡氏肺孢菌肺炎：可用喷他脒(pentamidine)，本品遏制DNA及RNA合成，同时遏制氧化磷酸化过程，从而使病原体不能生存，对卡氏肺孢菌有直接杀灭作用。副作用有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、胸痛以及局部反应等。4mg/(kg·d)，静脉滴注或肌内注射，2周为一疗程。或甲氧苄啶(TMP)15mg/(kg·d)，加磺胺甲噁唑75mg/(kg·d)，分次口服或静脉注射，2～3周为一疗程。或乙胺嘧啶(pyrimethamine)25mg/d口服，加磺胺嘧啶4g/d，同时服碱性药物，连服1个月为一疗程。有效者于2～4天内体温下降，X线表现亦随之改善。对已患过卡氏肺孢菌肺炎的患者，应进行第二阶段抗虫预防。喷他脒气雾剂300mg，1次/月，喷雾由呼吸道吸入。最近发现氨苯砜(DDS)有很强的抗卡氏肺胞菌作用，与甲氧苄啶(TMP)联合应用，可提高疗效。氨苯砜(DDS)100mg/d甲氧苄啶(TMP)20mg/(kg·d)，分4次口服，2～3周为一疗程，疗效与复方磺胺甲噁唑相似。

　　(2)巨细胞病毒感染：治疗及预防复发或复燃，目前推荐更昔洛韦(ganciclovir)或膦甲酸钠，也可用阿糖腺苷(vidarabine)。

　　(3)隐球菌、假丝酵母菌(念珠菌)及皮肤癣菌感染：治疗及预防复发或复燃，可用酮康唑(ketoconazole)。本品具有抗白假丝酵母菌、类球孢子菌及皮肤癣菌等细菌的活性作用，能治疗浅部及深部真菌感染。偶有轻微恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、瘙痒、头痛等，但有肝脏毒性作用，应予注意。200mg/d，饭前服用。也可用氟康唑(fluconazole)等其他抗真菌药。如隐球菌脑膜炎，优选两性霉素B。本品口服不易吸收，须静脉滴注。小剂量(0.1mg/kg)开始，以后每次增加5～10mg，达30～40mg/d后维持，疗程3个月。

　　(4)隐孢子虫感染：治疗及预防复发或复燃，可用复方磺胺甲噁唑(sulfamethoxazolecompound，SMZ-TMP)，本品能遏制核酸合成，从而遏制细菌的繁殖。不良反应主要是肾损害、过敏反应及对造血系统的损害等。0.5g～1.0g/次，2次/d。或乙胺嘧啶，本药能遏制核酸合成，使隐孢子虫的繁殖受到遏制。优点是毒性较ZDV低，大剂量时可能引起造血功能障碍及消化道症状，停药后可恢复。本品口服吸收良好，50mg～100mg/次，2次/周。

　　(5)鸟分枝杆菌感染：可用克林霉素(500mg，3次/d)、阿奇霉素(500mg/d)、乙胺丁醇[15mg/(kg·d)]等，也可用异烟肼、利福平、链霉素等。

　　(6)弓形虫感染：可用克林霉素，500mg，3次/d或4次/d。副作用少见，偶有过敏反应发生。或乙胺嘧啶第1天口服75mg，以后25mg/d，连服1个月。或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)1.0～1.5g/d，连服1～3个月。或螺旋霉素1g，3次/d或4次/d，10～14天为一疗程。

　　(7)单纯疱疹及带状疱疹感染：优选阿昔洛韦，亦可用阿糖腺苷或膦甲酸钠等。

　　(8)卡波齐肉瘤：可用多柔比星(阿霉素)，本品能遏制DNA合成，对多种癌肿及恶性淋巴瘤有遏制作用。20～25mg/(m2·d)，用生理盐水或50%葡萄糖注射液溶解后(浓度不应超过5mg/m1)静脉注射，连续用3天，隔3周重复。可同时连用干扰素，效果较好。亦可应用其他缓肿瘤药物，如长春新碱等。

　　艾滋病病情险恶，死亡率高。不少病人在确诊前即已死亡。我国兽医病毒学家在20多年前研制预防马传染性贫血的疫苗可能为艾滋病疫苗的开发提供新思路。增强自我保护意识、避免不安全的行为是艾滋病专家对我们的忠告。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”