正畸拔牙时应注意事项

　　决定正畸拔牙时应注意事项。

　　1.牙齿拥挤度直接测量下颌模型得出牙列拥挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除。拥挤度越大，拔牙的可能性越大。

　　2.牙弓突度使前突的切牙向舌侧移动，恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘每向舌侧移动1mm，需要有2mm的牙弓间隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。

　　3.Spee曲线高度在下颌牙弓模型上测量第二双尖牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离，为Spee曲线高度。每整平1mm Spee曲线，需要1mm的牙弓间隙。

　　4.支抗磨牙的前移在确定拔牙时应考虑到磨牙前移占去的拔牙间隙。若采用拔牙矫治，关闭间隙时支抗磨牙的前移是不可避免的。正畸医师采用不同的措施可以控制磨牙前移的数量：采用强支抗时，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙隙的1/4;使用中度支抗时为1/4-1/2;弱支抗时至少为1/2。

　　5.垂直骨面型面部垂直方向的发育有三种情况，通常以下颌平面的陡度来区分三者。正常垂直骨面型SN-MP角平均34.3°(±5°)，FH-MP角平均27.2°(±4.7°)。当SN-MP角大于40°，或FH-MP角大于32°，为垂直发育过度，称“高角”病例。SN-MP角小于29°或FH-MP角小于22°，反映垂直发育不足，是为“低角”病例。

　　在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是因为：

　　⑴高角病例颏部多后缩，治疗结束时切牙宜直立一些，以维持协调的鼻-唇-颏关系;较为直立的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜代偿性唇倾一些，这样不仅有利于面形，也有利于切牙的功能。

　　⑵高角病例咀嚼肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙间隙的关闭比较容易;同时磨牙的前移有利于高角病例常常伴有的前牙开合倾向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙间隙的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过度的内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆合的矫正。

　　⑶采用推磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可以造成下颌平面角的开大，这对于高角病例的面形和前牙覆合均产生不利的影响，但对于低角病例却较为有利。

　　在决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙前牙开合的控制;低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙隙，且有利于咬合打开。

　　6.矢状骨面型当上下颌牙弓矢状关系协调、ANB角正常时，如果需要拔牙，通常是上下牙弓同时对称性拔除(除非Bolten指数不调)。但若存在上下牙弓矢状关系不调，决定是否拔牙时应考虑上下牙弓之间的差异。II类错上颌牙弓相对靠前、下颌牙弓相对靠后，ANB角较大，为代偿这种骨骼不调，治疗结束时下切牙可以稍唇倾，下颌拔牙应谨慎。III类错合相反，由于上颌相对发育不足、下颌相对过大，ANB角较小，治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾，下切牙稍稍舌倾，以代偿III类骨骼畸形，上颌的拔牙特别慎重。

　　7.面部软组织侧貌在确定拔牙与不拔牙矫治时，不能忽视对软组织侧貌、特别是鼻-唇-颏关系的分析与评价。比较常用者有以下两个测量指标。

　　⑴上下唇至审美平面距审美平面为鼻尖与软组织颏前点连线构成。

　　⑵鼻唇角鼻小柱点、鼻下点与上唇凸点所形成的角。

　　8.生长发育牙列拥挤，特别是复杂拥挤，在确定拔牙与否时必需考虑的另一个因素是生长发育。生长发育评估要确定患者当前所处的发育阶段，选择适宜的治疗手段。单纯拥挤的治疗可以在青春快速生长期中进行;伴有颌间关系不调的复杂拥挤，若考虑对颌骨生长进行控制，应在快速生长期前1-2年进行矫形治疗。生长评估还包括对正畸治疗过程中患者的颅面生长进行预测。由于正常合与错合之间的差异和个体之间的差异，将正常合的平均生长数据用于错合个体患者的生长预测会存在偏差。