确诊乙型病毒性肝炎需要做什么检查

　　诊断：

　　1.急性乙型肝炎 根据典型临床症状，参考流行病学资料，并排除其他疾病者，可诊断为急性乙型肝炎。血清胆红素在 17.1μmol/L 以上者，可诊断为黄疸型。我国HBV 感染者为数众多，临床乙型肝炎病人要确定其为急性或慢性需作全面分析。急性乙肝无既往 HBsAg 阳性病史，ALT 升高幅度常在500U/L 以上，肝组织学改变以小叶内炎症和肝细胞变性为主，且均匀分布。慢性病例则以汇管区炎症和间质反应较明显，如有纤维增生、小叶结构改变可确定为慢性感染。急性乙肝绝大多数在6 个月内恢复、HBsAg 转阴。急性乙肝时IgM 抗-HBc 常呈现高滴度水平，慢性则为低滴度阳性或阴性。正确判断乙肝的急性或慢性对于了解其预后、分析疗效具有重要意义。

　　2.慢性乙型肝炎 既往有乙型肝炎或HBsAg 携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状体征及肝功异常者可诊断为慢性肝炎。对于发病日期不明者，需根据全面情况综合分析。

　　参照Scheuer 建议，按病原学分类，以炎症坏死的轻重分级(G)、纤维化的发展分期(S)，将慢性肝炎分为轻、中、重度。轻度慢性肝炎(相当于原CPH 或轻型CAH)是指病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2 项轻度异常者。中度慢性肝炎(相当于原中型CAH)为症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、便溏等，可有肝掌蜘蛛痣，肝脾肿大而排除其他原因。部分病人出现肝外症状，如皮疹、肾小球肾炎、多浆膜炎、甲状腺炎、血管炎、肺炎、一种或几种血细胞减少。实验室检查血清ALT 反复或持续升高，常有血清胆红素升高，清蛋白减低或A/G 比值异常，自身免疫抗体阳性。凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度 60%～40%，三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。组织学特征为重度碎屑样坏死、桥形坏死、纤维化伴小叶结构紊乱，可有结节形成。表 2 为慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标。

　　3.重型肝炎

　　(1)急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，起病10 天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，肝界缩小，出血倾向，黄疸急剧加深。

　　(2)亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10 天以上，凝血酶原时间明显延长，活动度低于40%，并具备以下表现之一者：① 出现Ⅱ度以上肝性脑病症状;②黄疸迅速加重(总胆红素>171μmol/L)，ALT 升高或酶疸分离，A/G 倒置;③极度乏力、频繁恶心呕吐，重度腹胀或腹水。对急性黄疸型病人应密切观察病情发展，如发病前有过度劳累，酗酒等情况，起病后有严重消化道症状者，可先按重型肝炎处理。

　　(3)慢性重型肝炎：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg携带基础上发生者。有相应的体征和严重肝功能损害，虽无上述病史，但影像学、腹腔镜检查或者肝活检支持慢性肝炎表现者。为便于判断疗效和预后，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎可分为早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎基本条件，如极度乏力、明显消化道症状，血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度(PTA)≤40%，或病理证实。但尚无明确的脑病、腹水等并发症发生。中期：有Ⅱ度以上肝性脑病，明显腹水或出血倾向，PTA≤30%。晚期：重型肝炎出现消化道出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征等并发症，PTA≤20%。

　　4.淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，自觉症状常较轻，但有皮肤瘙痒、粪便灰白，肝脾明显肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，酶疸分离，ALT、r-GT 及TC 均可升高。黄疸持续至少3 周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上，具有上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。

　　5.肝炎肝硬化 在慢乙肝的基础上具有肯定的门脉高压症，如腹壁、食管静脉曲张、腹水，影像学显示肝界缩小、脾大、门、脾静脉增宽，脾功亢进，A/G比值明显改变。且除外其他引起上述征象原因者，可诊断为肝炎肝硬化。早期肝硬化单凭临床资料较难确诊，影像学(B 超、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值，必要时做病理检查确诊。①活动性肝硬化：具备肝硬化的临床表现外，慢性乙型肝炎的改变依然存在，如血清转氨酶升高、黄疸波动、血清蛋白降低、PTA 的动态改变等。②静止性肝硬化：具备上述肝硬化的表现，HBV 现症感染指标阳性。血清转氨酶正常，无或仅有轻度黄疸，PTA 正常或降低，但无进行性降低。总之无明显肝脏活动性炎症的临床表现。

　　实验室检查：

　　1.血象 白细胞总数正常或稍低，分类计数中性粒细胞可减少，淋巴细胞相对增多。

　　2.尿 急性黄疸型肝炎病人在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原即可阳性。

　　3.肝功能试验

　　(1)血清胆红素：病人在黄疸期血清胆红素逐日升高，多在1～2 周内达高峰。

　　(2)血清酶测定：血清丙氨酸转氨酶(ALT)：在黄疸出现之前就开始上升，在病极期达峰值，急性肝炎可有极高的酶活性，恢复期随血清胆红素缓慢下降。慢性肝炎时ALT 可反复波动，重型肝炎在胆红素急剧上升时ALT 反而下降，称为“酶疸分离”，这是病情重笃之征象。

　　天冬氨酸转氨酶(AST)：AST 约4/5 存在于细胞线粒体(ASTm)、1/5 在细胞液(ASTs)中，线粒体损伤时，血清AST 明显升高，反映肝细胞病变的严重性。在病毒性肝炎时，ALT 值高于AST 值，尤其在急性病例，AST 增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病变持续活动时ALT/AST 比例接近1，肝硬化时AST、增高常较ALT 显著。

　　ALT、AST 除在病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病(如肝癌、毒物、药物或酒精性肝损害等)、胆道疾患、胰腺炎、心肌病变、心力衰竭等多种疾病时亦可升高，应注意鉴别。

　　血清乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱酯酶(CHE)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)等在急慢性肝损害时都可有改变，但灵敏度及改变幅度均远不及转氨酶。血清碱性磷酸酶(ALP)在肝内外胆管梗阻、肝占位性病变时可明显升高。r-GT 在胆汁淤积和肝细胞损害时可增高，可用其来鉴别 ALP 增高是否与肝胆疾病相关。酗酒也可引起r-GT 增高。慢性肝炎在排除胆道疾病后，r-GT 增高表示病变仍活动，肝衰竭时肝细胞微粒体严重损坏，r-GT 合成减少，血r-GT 也下降。

　　(3)蛋白代谢功能试验：低白蛋白(Alb)血症是肝脏疾病的一个重要指标，其降低程度取决于肝病的重度和病期。低Alb 血症和高球蛋白血症是诊断肝硬化的特征性血清学指标。血清前Alb 因其半衰期仅1.9 天，故在肝实质损害时，变化更为敏感，下降幅度与肝细胞损害程度相一致，其变化机制与Alb 相似。

　　甲胎蛋白(AFP)：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活动性)时可有短期低、中度升高，AFP 的增高标志肝细胞的再生活跃，在有广泛肝细胞坏死的病人中，AFP 增高可能预后较好。病人出现极高的血清AFP 水平，以肝细胞性肝癌可能性最大。

　　血氨测定：重型肝炎肝衰竭时不能将氨合成为尿素排泄;肝硬化门-体侧支循环良好病人血氨均可增高。氨抑制脑血流、糖代谢及能量供应，并且直接作用于神经元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平与脑病的发生和重度也可不一致。

　　血浆氨基酸谱分析对肝性脑病的诊断及预后有重要意义，重型肝炎和肝硬化病人的支链氨基酸接近正常或减少，芳香族氨基酸明显升高，致使支/芳比值下降(正常3.0～3.5)，肝性脑病时甚至可倒置。

　　(4)凝血酶原时间(PT)及活动度(PTA)：肝病时相关凝血因子合成减少，可引起PT 延长，PT 延长程度标志着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度，且其相关凝血因子半寿期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能较迅速反映肝衰竭情况。重型肝炎 PTA 多在40%以下，PTA 降至20%以下，常常预示预后不良。PT 延长也可见于先天性凝血因子缺陷者，弥漫性血管内凝血时及维生素K缺乏者等情况，应注意鉴别。

　　(5)脂质代谢有关试验：血清总胆固醇(TC)在重型肝炎时明显降低，有人认为TC<2.6mmol/L 时预后甚差。在淤胆型肝炎及肝外阻塞时TC 可明显增高。血清三酰甘油(TG)在肝细胞损伤和肝内外阻塞性黄疸时可增高。

　　4.肝纤维化的血清学诊断 慢性肝病时细胞外基质(ECM)的形成与基质的降解失衡，致ECM 过度沉积而形成纤维化。检测血清中的基质成分、其降解产物和参与代谢的酶，可作为诊断肝纤维化的血清标志物。

　　5.HBV 病毒标志物的检测 HBV 抗原抗体系统的意义：

　　(1)HBsAg 与抗-HBs ：HBV 感染者血清转氨酶升高前2～8 周，血清中即可检出HBsAg。HBsAg 是急性 HBV 感染较早出现的抗原，一般持续2～6 个月转阴。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg 携带者血清中均可呈现阳性反应并持续半年以上。 HBsAg 阳性是HBV 感染的标志之一，并不能反映病毒复制、传染性及预后。抗-HBs 出现于HBV 感染恢复好转期或接种乙肝疫苗后，是中和抗体，反映机体对HBV 具有保护性免疫力。抗-HBs 的效价与保护能力呈平行关系，滴度低于1 万U/L 时，不能防止HBV 再感染。少数患者受染后早期出现抗-HBs 与HBsAg形成的免疫复合物，引起皮疹、关节炎、肾炎等。一过性HBsAg 阳性的患者，血清中可能检测不出抗-HBs。慢性 HBV 携带者由于免疫耐受，B 细胞形成抗体能力缺陷，难以产生抗-HBs。患急性重型肝炎时，机体的免疫反应亢进，可产生高滴度的抗-HBs。