乙型病毒性肝炎治疗方案介绍

　　1.急性肝炎的治疗 急性病毒性肝炎一般具有自限过程，注意适当休息。症状较重，有黄疸者应卧床休息。给予清淡、富含营养且易消化吸收的饮食，注意蛋白质及维生素的摄入。恶心呕吐致影响进食、热量不足者应每日输液补充。根据病人不同征象采用相应的中药成方或辨证施治，对于缓解症状、缩短病程、减少并发症是有利的。绝大多数急性肝炎不需要抗病毒治疗。但对于病程迁延超过8 周，频繁复发者可考虑采用抗病毒疗法。一般多不主张应用肾上腺皮质激素，并避免应用对肝脏有损害的饮食和药物。

　　2.慢性肝炎的治疗

　　(1)抗病毒药物：

　　①干扰素(IFN)：IFN 是目前最常用的抗病毒药物。其抑制病毒复制具有广谱性、间接性、种属特异性及受性依赖性。α- IFN 的常用剂量为3～5MU/次，每周3 次，疗程4～6 个月。也可采用3～5MU/d，1 次/d，1 个月后改为每周3 次，疗程同上。可酌情应用1～2 个疗程。较小剂量(如1Mu/次)达不到治疗效果，更大剂量(如>10MU/次)，易出现不良反应，对治疗不能耐受的病例增加。适当延长疗程可以减少反跳。治疗后约有40%的病人可获得持久治疗反应，即HBV DNA(斑点杂交法)消失，HBeAg 转阴，ALT 降至正常或基本正常，大部分病人抗-HBe 转阳，随访1 年，仍保持稳定不变。经α-IFN 治疗后HBsAg 转阴病人约占10%左右，一般发生在治疗中或治疗结束后3 个月内。持久治疗效应病人在治疗结束后一年，肝活检显示较治疗前有明显好转。获持久治疗效应的病人，约有20%～30 %可复发，复发者多数为治疗不够充分，如重复治疗，一般仍有良好反应。

　　②单磷酸阿糖腺苷(Ara AMP)：能选择性抑制DNA 多聚酶，从而抑制病毒DNA合成。用法：每日10mg/kg，肌肉注射或静脉滴注，6 天后减半量，疗程1 个月。停药后易复发。

　　③阿昔洛韦(ACV)：属于核苷类似物，对病毒DNA 多聚酶具有抑制作用。剂量为每日15mg/kg，静脉滴注，30 天为1 疗程，根据情况可重复疗程。

　　④其他核苷类似物，如拉米夫定(Lamivudine，3TC)为胞嘧啶核苷类似物，抑制病毒反转录酶，动物实验显示对鸭、土拨鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量为每日100mg，口服，经1～2 个月治疗后多数病人HBV DNA 可转阴，ALT 也随之下降但停止治疗后易反跳。泛昔洛韦(Famciclovir)为鸟嘌呤核苷类似物，经欧洲、澳大利亚多中心研究，认为抗HBV 复制效果与3TC 相似。

　　⑤利巴韦林(Ribavirin)：为单磷酸肌苷(IMP)脱氢酶抑制剂，抑制IMP，从而阻止病毒核酸合成。与α-IFN 合用治疗丙型肝炎可增强疗效。也可单独用于IFN 有抗药性病例。成人剂量10～15mg/(kg?d)，肌注或静脉滴注或0.8～1.2g/d，分次口服，疗程3～6 个月。个别病人用药后发生轻度溶血性贫血，适当减量可恢复，个别有血中尿酸水平升高，无需停药。

　　⑥膦甲酸钠(PFA)：为焦磷酸类似物，当病毒RNA 或DNA 合成时，作用于反转录酶，抑制DNA 多聚酶活性。成人应用60mg/(kg?d)，缓慢滴注，可用2～3周。可引起多系统不良反应，肾功能不足需减量用药。

　　⑦苦味叶下珠：属大戟科油柑属中药，味苦、性凉，对四氯化碳和氨基半乳糖诱导的肝细胞毒性具有保护作用，其抗HBV 效能，实验结果差异较大，此类药有600 多种，产地不同、采集时间不同可能效果也不同。有报告广西产叶下珠加环丙沙星可增强抗病毒作用。

　　目前常用的抗病毒药物只能抑制HBV 复制，从而缓解炎症活动性，对整合病毒无作用，对肝细胞核内HBV 的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA)亦无作用，故停药后CCCDNA 又重新成为病毒复制转录的模板。

　　(2)免疫调节药物

　　①胸腺素(Thymosin)：用法5～20mg/d;肌注或静滴，疗程2～3 个月，美国人工合成28 氨基酸多肽α-胸腺素 (日达仙)，用法为每次1.6mg，每周2 次，皮下注射，疗程6 个月，可使少数病人HBeAg、HBV DNA 转阴但价格昂贵。国内亦已有大剂量胸腺素治疗重肝的报告(160mg，每日或隔日一次，静滴)。

　　②左旋咪唑(Levamisole)：用法;成人150mg/d，疗程4～8 周。左旋咪唑涂布剂应用方便、副作用小，用法：5ml，每周2 次涂布于皮肤，疗程3～6 个月。

　　③特异性免疫核糖核酸(IRNA)用法：1～4mg，每周2 次，疗程3～6 个月。

　　④白细胞介素-2(IL-2)：用法：重组IL-2 10 万U/d，肌肉注射，28 天为一疗程。大剂量应用可出现恶心、呕吐、一过性发热、水肿，严重的低血压，暂时性肾功不全，停药后可消失。

　　⑤肾上腺皮质激素如泼尼松治疗慢性乙肝，经随机、双盲、对照的多中心临床观察，无明显效果，且可能有害。

　　⑥从中药提取的免疫调节药物：猪苓多糖注射液，用量为每日40mg，肌肉注射，连续20 天，休息10 天，可重复3 个疗程。同时配合乙肝基因疫苗5μg，每2 周1 次皮下注射，6 次为1 疗程。香菇多糖可与α-IFN 合用以增强疗效，每日8mg，肌肉注射，8 周为 1 疗程。其他如枸杞多糖、虫草菌丝、黄芪注射液等均有调节免疫功能之功效，可依据病情适当选用。

　　(3)护肝降酶药物:

　　①强力宁或强力新：用法：40～120ml 溶于葡萄糖液中静点，1 次/d，ALT正常后宜逐渐减量停药，以防止反跳。长期大量应用时个别病人呈现类固醇样副作用。甘利欣为甘草酸二胺，降酶作用优于强力宁，每天30ml(150mg)稀释后滴注;口服为每日450mg，分次服用。注意事项同强力宁。

　　②肝炎灵：降ALT 效果显著，每天4ml 肌注。宜逐渐减量停药，防止反跳。无不良反应。

　　③五味子及联苯双酯滴丸：前者根据病情酌量服用，后者每天20～45mg，分次服用。停药后ALT 易反跳，需缓慢减量停药。

　　④垂盆草：用量：干品30g 或垂盆草甙24mg，3 次/d，服用2 周即可见ALT下降，肝功正常后宜减量缓慢停药。

　　⑤门冬氨酸钾镁：用法：10～20ml 加入葡萄糖液中缓慢静点，1 次/d。对于降低血清胆红素，改善肝功能有效，有助于肝性脑病病人的苏醒。

　　⑥马洛替酯：用法：200mg，3 次/d，12 周为1 疗程。少数人有恶心、皮疹、瘙痒等副作用。其他尚有益肝灵、云芝多糖、齐墩果酸、葫芦素、黄芩甙、华蟾素等等。可酌情选用。

　　(4)抗肝纤维化药物参见肝炎肝硬化部分。

　　(5)抗病毒治疗的研究：

　　①导向抗病毒治疗：应用现代医学生物技术，将有效抗病毒药物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等，与一定的靶向载体交联，特异地将治疗药物运送到靶器官或靶细胞，以达到治疗目的的一种治疗方法。此法具有选择性较强、特异性较好、药物用量小、毒性低、能提高疗效等优点。目前国内正在研究的有脂质体干扰素，脂质体冬虫夏草治疗慢性乙肝;脱唾液酸糖蛋白受体导向Ara-amp 的研究也见有报道。这种给药方法为抗病毒作用强，但副作用较大的抗病毒药物的实际应用提供了可靠途径。

　　②乙肝治疗性疫苗的研究：上海通过改变抗原递呈途径，激活耐受动物的免疫应答，从而打破免疫耐受状态。提出免疫复合物型治疗疫苗途径，已初步显示其治疗效果。

　　③DNA 免疫用于病毒性肝炎的防治：将含有目的基因的质粒直接接种到肌肉内，使其在体内较长期地表达目的基因，从而诱生体液和细胞免疫反应。由于它比较稳定、几乎无抗原性、较易生产、便于应用;由于其抗原提呈方式与一般疫苗不同，有可能打破免疫耐受，故既可用于预防，又有可能用于治疗。例如Tiollaais(1997)给小鼠肌注能够编码HBV 包膜蛋白的质粒DNA，在两周内所有免疫动物均产生了抗体，抗-HBs 滴度大于 100IU/L。同时可见细胞免疫反应增强。这种治疗方法尚处于研究阶段。

　　④基因治疗研究。

　　3.瘀胆型肝炎的治疗

　　(1)凉血活血重用赤芍治疗急慢性重度黄疸：解放军某医院以8 味药作为主药(丹参、大黄、葛根、茜草、当归、赤芍、生地、丹皮)，确立凉血活血重用赤芍治疗血淤血热型重度黄疸病人，17 家协作单位350 例重度黄疸病人有效率为79.3%。

　　(2)熊去氧胆酸(UDCA)：减轻病人乏力、腹泻、瘙痒等症状，可保持细胞膜稳定性，减轻肝细胞炎症，改善肝功，增加毛细胆管碳酸盐分泌，促进胆汁分泌，增加胆汁流量，促进黄疸消退。每天500mg，分次口服，无明显毒副反应。最近有人提出UDCA 可作为IFN 治疗慢性丙肝的附加治疗药物。

　　(3)苯巴比妥：为酶诱导剂，可诱导产生Y 蛋白，增强其活性，促进胆红素由非结合性向结合性的转化，提高肝细胞滑面内质网的酶活力和毛细胆管膜上Na+-K+-ATP 酶的活力，促进胆汁酸分泌，增加胆汁流量，从而利胆退黄。每天0～180mg，分次服用。本药对肝脏有一定损害，肝功改变明显者应慎用，有乏力、困倦、皮疹等副反应，应注意观察。

　　(4)肾上腺皮质激素：具有非特异性消炎作用，能增加胆汁流量，促进胆汁排泄，从而具有退黄作用。用法为泼尼松龙每天40mg，经5～7 天后逐渐减量停药，疗程1 个月左右。应密切注意不良反应的发生，谨慎使用。其他如硫酸镁可促进胆汁排泄，考来烯胺有退黄止痒作用，可酌情使用。

　　4.重型病毒性肝炎的治疗 对于重型肝炎的治疗应加强基础支持治疗，实施合理的综合疗法，促进肝细胞再生，改善肝内微循环，阻断肠源性内毒素血症及以TNF 为核心的细胞因子网络。加强监护，积极防治各种并发症。对于保守治疗预期难以恢复的病例，可采用人工肝支持系统，有条件时进行肝移植。

　　(1)基础支持治疗;实施病重护理，严格消毒隔离，防止医院感染。每天热量尽量保持在2000kcal 以上。除常规治疗外，中长链脂肪乳可增加热量来源。液体量每日以1500～2000ml 为宜。酌情输注白蛋白、全血或新鲜血浆(宜严格筛选)，补充凝血因子。

　　注意调节电解质和酸碱平衡，对于有稀释性低钠血症者应限制液体入量，有大量失钠或血钠水平低于115mmol/L 者，可酌情给 3%氯化钠液。低血钾症易引起代谢性碱中毒，诱发或加重肝性脑病，在尿量正常情况下，静脉每天补充3～6g 氯化钾液。低钙时每天以10%葡萄糖酸钙 10ml 静滴，每输入200ml 枸橼酸血液，另需补钙1g。应进行血气分析，对于代谢性碱中毒病人可给予25%精氨酸40～80ml 静脉滴注。晚期肝肾综合征患者，常合并代谢性酸中毒，若血pH<7.25时，可适量应用碱性药物，但不可过量，以免加重碱血症。对于乳酸血症病人，主要纠正其低氧血症、休克或肾衰竭。

　　(2)促进肝细胞再生的治疗：

　　①促肝细胞生长素的应用(PHGF)：用法为每天80～120mg 加入葡萄糖液200ml 内静滴，疗程1～2 个月。 PHGF 能启动肝细胞DNA 合成，促进肝细胞再生;能增强库普弗细胞功能，抑制TNF-α活性，减少内毒素血症的发生;保护肝细胞膜的完整性，有助于肝功能的恢复。

　　②胰高血糖素-胰岛素(G-I)疗法：应用胰高血糖素1mg、胰岛素10U 加入5%～10%葡萄糖400ml 中静滴，1～2 次/d，2～4 周为一疗程。临床实践显示GI疗法对急性重型病毒性肝炎存活率有较好作用，亚急性其次，对慢性重型病毒性肝炎病人无效。输注过快常见恶心、呕吐、心悸、低血糖等不良反应。

　　③前列腺素E1(PGE1)的应用：应用PGEl 100～200μg 加入葡萄糖250ml 内静滴，1 次/d，10 天为一疗程。PGE1 能改善肝脏微循环，增加肝、肾血流量;抑制TNF-α生成;有抑制细胞毒效应。注意发烧、头痛等不良反应。

　　(3)免疫调控疗法：胸腺素可增强机体抗病能力，减少重型病毒性肝炎严重感染的发生。每天20～40mg 肌注或静滴，或 160～200mg，隔日或每周2～3 次静滴。肾上腺皮质激素可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅猛进展、综合支持疗法病情无缓解者。对中晚期重型病毒性肝炎用此法弊多利少，应属禁忌。

　　(4)中医中药治疗。

　　(5)重型肝炎并发症的防治：

　　①肝性脑病的防治：控制饮食蛋白的摄入，保持大便通畅，清除胃肠内积血，及早发现并控制感染。间断服用抑制肠道菌群药物(如小檗碱、诺氟沙星等)，减少内毒素及氨的生成、吸收。间断服用微生态制剂，以防止菌群失调。乳果糖(Lactulose)用法为50%乳果糖 10～30ml，2～3 次/d，或调节剂量至每天软便2～3 次为宜。餐后服用以防止恶心，也可用于灌肠。

　　重型肝炎病人常有血浆支链/芳香氨基酸的比值降低，常用六合氨基酸注射液，每次250ml，1～2 次/d，静脉滴注。此类病人常发生低钾性或低氯性碱中毒，从而加重肝细胞坏死和多器官损害，应根据血气分析和电解质检查结果及时纠正。对于低氯性代谢性碱中毒，可用25%精氨酸每天 40～80ml，加入葡萄糖液中静滴，有利于改善意识障碍。

　　②脑水肿的防治：纠正诱发脑水肿的因素，如缺氧、高碳酸血症、低血压、低血糖、低蛋白、低钾、钠症及内毒素血症等。保持病人安静休息，头部抬高30o～45o，经常监测血气分析、血浆渗透压及中央静脉压，尽可能调节其保持在正常范围。密切监测血压，当收缩压>20kPa 时需及时给予降低颅内压的措施。甘露醇是治疗脑水肿的主要药物，在肾功尚好，血浆渗透压<310mOsm/L 时，可快速静推，剂量为0.5～1g/kg，每 4～6 小时1 次，可重复推注，为减少“反跳”，甘露醇推注间隙可静注50%葡萄糖60ml，配合呋塞米(速尿)等利尿剂可增强脱水效果。血浆渗透压过低时无利尿效果，应先输入血浆或清蛋白。脱水疗法期间应注意血浓缩、低血压、电解质紊乱等副反应，应予纠正。肾上腺皮质激素可降低毛细血管通透性，稳定细胞膜和溶酶体膜，改善局部脑血流量，使CSF 产生减少，从而减轻脑水肿，用法为首剂地塞米松10mg 加葡萄糖20～40ml 静注，以后视情况，需要时可每4～6 小时5mg，与脱水药合用2～3 天。病人躁动或抽搐者给予东莨菪碱0.3～0.6mg/次，静脉滴注，或地西泮(安定)10mg 肌注或静注。

　　③消化道出血的防治：组胺H2 受体拮抗剂如雷尼替丁0.15g，每晚1 次或奥美拉唑20mg，1 次/d 或西咪替丁 0.2g，2 次/d 口服，自应用此类制剂以来，消化道出血的发生率已有下降，出血程度亦有减轻。普萘洛尔有降低门脉压力的作用，剂量以减慢心率25% 为度。维生素K，每天10～20mg，对于因胆盐排泌不足致低凝血酶原血症的出血者有效。凝血酶原复合物补充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 因子，新鲜血可补充V 因子和血小板，库血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X 因子。发生弥漫性血管内凝血(DIC)时应处理好诱发因素，如感染、休克等，输注新鲜血液最有效，也可谨慎试用低剂量肝素。

　　出血的抢救：消除病人紧张情绪。有休克者给氧。应用706 羧甲淀粉扩容治疗，及时输注新鲜血。出血、制酸剂的应用见肝炎肝硬化相关部分。

　　④肝肾综合征(HRS)的防治：早期与肾前性肾衰竭不能区别时，可行扩容治疗，扩容后若尿量达30ml/h 以上，或超过补液前尿量，可继续补液。补液最好在CVP 监护下进行，切忌液量过多，可致肺水肿。HRS 时应用血管活性药物，如多巴胺：20～60mg 加葡萄糖静滴，每天1 次;山莨菪碱(654-2)：20～60mg/次，静滴或PGE1 也可增加肾小球滤过率。早期应用利尿剂，严格控制液体入量，避免使用损害肾脏的药物，避免强烈利尿，积极防治消化道出血及各种继发感染，可减少HRS 的发生。

　　⑤继发感染的防治：重型肝炎并发细菌、真菌感染常常为医院感染，应从宏观上加强医院感染的监测防治。合理使用抗菌药物，避免使用地塞米松等肾上腺皮质激素，保持大便通畅，应用有利于保持肠道菌群平衡的微生态制剂。抗菌药物使用原则：A.应用抗菌药物前一定要按标准留取标本进行病原菌培养。B.对于原发性腹膜炎，在未得到病原学报告前，应用针对革兰阴性菌的药物。C.严重感染时合理联合应用抗菌药物，可加用针对厌氧菌的药物。D.用药量要根据肝肾功能状况适当减少。E.疗程要足，一般不短于2 周。F.注意保护肝肾功能。G.严密观察有无真菌感染苗头，及时处置。H.必要时腹腔内抗菌药物注入治疗。

　　⑥人工肝支持系统及肝移植。