女性闭经的各种诊断方法说明

　　女性闭经的各种诊断方法说明

　　闭经的诊断

　　一、病史 对原发性闭经患者应询问生长发育过程，幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎，家族中有无同类疾病患者，对继发性闭经患者应了解初潮年龄，闭经期限，闭经前月经情况，以及有无精神刺激或生活环境改变等诱因;是否服过避孕药，曾否接受过激素治疗及对治疗的反应;有无周期性下腹胀痛;过去健康情况如何，有无结核病或甲状腺病;有无头痛，视力障碍，或自觉溢乳等症状，如有妊娠史者，需询问流产，刮宫，产后出血及哺乳史等。

女性闭经的各种诊断方法说明

　　二、体检

　　1、全身检查 注意发育，营养，胖瘦及智力情况;测体重及身高;检查第二性征发育程度，毛发多少及分怖;轻挤乳房，观察有无泌乳。

　　2、妇科检查 注意有无腹部及腹股沟包块;外生殖器发育情况及有无畸形;子宫及卵巢是否增大，子宫附件处有无包块或结节等。

　　通过详询病史和体检，可除外妊娠，和处女膜无孔或阴道闭锁所引起的假性闭经。

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　　三、诊断步骤

　　正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现，对闭经的患者，采用下列诊断步骤，有助于了解病变的所在部位，进而根据患病部位寻找病因。

　　(一)第一步 估计内源性雌激素水平，以了解卵巢功能，对每一个闭经患者，首先应了解体内雌激素水平，可用下列几种试验作出估计，进行试验前至少在6周内未用过激素药物。

　　1、孕酮撤血试验 此试验是估计内源性雌激素水平较简单又快速的方法，具体方法是：采用孕酮油剂20mg肌注，每日一次，连续5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，连服5 天，停药后2～7天，出现撤药性出血者为阳性，表示患者有功能性子宫内膜，且已受足够的雌激素影响，外源性孕酮使其产生分泌期变化，停药后内膜剥脱而导致 出血，这种闭经称为I度闭经，估计闭经的病变部位在下丘脑垂体，从而引起排卵障碍，常见于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟，多囊卵巢综合征以及高催乳素 血症患者，撤药性出血量的多少与雌激素的水平高低有关，如仅有少量滴血，提示雌激素在临界水平，应引起重视。

　　2、阴道脱落上皮细胞检查和宫颈粘液检查 阴道上皮和宫颈粘液都受卵巢激素影响而发生周期性变化，阴道脱落上皮细胞的核固缩及嗜伊红反应可反映体内雌激素水平，雌激素使宫颈粘液变稀薄，拉丝长，并 出现羊齿状结晶，每周化验2～3次，连续一个月，可以了解雌激素水平高低，有无周期性变化。

　　根据报道，约有33%的继发性闭经是由于高催乳素血症引起，所以在第一步检查中应包括血催乳素的测定，当血催乳素大于25μg/L(ng/ml)时，应即进行蝶鞍多向断层摄片以排除垂体肿瘤，由于受条件限制，目前尚未能将血催乳素测定列为常规检查项目。

　　(二)第二步 雌激素撤血试验 如果孕酮未能引起撤药性出血，可能是由于内源性雌激素不足， 子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故，在此种情况下虽给孕酮，并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落;也可能是子宫内膜有缺陷，对 雌激素不起反应，雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素，以观察停药后的出血情况，具体方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg， 连服20天;或炔雌醇，每日0.05mg， 连服20天，在服药的第16天开始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，连服5天，停药后2～7天有出血者为阳性反应，表示患者具有正常 功能的子宫内膜，对外源性雌，孕激素能作出反应，证明闭经是由于体内缺乏雌激素之故，称为Ⅱ度闭经，如果停药后没有撤药性出血，可重复一次雌激素试验，目 的是促使子宫内膜产生雌激素受体，如仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或已遭到破坏，称为子宫性闭经。

　　(三)第三步 促性腺激素测定 对雌激素撤血试验阳性的患者，应寻找缺乏雌激素的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力，还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素，故需测定促性腺激素，具体方法有两种：

　　1、放射免疫法测定促卵泡激素(FSH)和黄体生成激素(LH)正常血清FSH值为5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值为 5～25IU/L，在月经周期中，排卵高峰值约为基值的3倍，经2～3次测定后可将结果分为增高，正常和降低三组，临床上，FSH增高的意义较大，如 FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭，如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足，若F、H和LH都降低，常提示垂体或更高中枢功能低落。

　　2、生物鉴定法 过去常用的是测定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量，但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有临床意义，故习称FSH测定，24h尿液FSH的排 泄量，经不同时间的2～3次测定均>52.8小白鼠子宫单位时，提示垂体功能亢进，闭经的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小 白鼠子宫单位，提示垂体功能减退，闭经的原因在垂体或垂体以上的部位，但是，由于动物反应性的差异，以及尿的收集，提取，浓缩等步骤的误差，常影响本法的精确度，目前有条件的单位，均采用放射免疫法测定促性腺激素。

　　(四)第四步 垂体兴奋试验 当FSH与LH均低落时，可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体，还是在下丘脑。

　　垂体兴奋试验一般在上午进行，具体方法是：将100μgLHRH溶于5ml生理盐水中，静脉注射，于30秒钟内注完，于注射前和注射后 15，30，60，120分钟各采血2ml，分离血清后，低温保存，用放射免疫法测定LH的含量，如果在注射后15～45分钟释出的LH值较注射前增高3 倍以上，说明垂体对外源性LHRH反应良好，其功能正常，闭经的病 原在下丘脑或以上部位，如果注射后LH值无增高或增高不多，则病原可能在垂体。[page]

　　上述的垂体试验方法称为典型的垂体兴奋试验，曾被广泛应用，但它有局限性，有时垂体有病灶，但未被完全破坏，仍可释放较多的LH;相反，正常的垂体 在较长时间失去内源性促性腺激素释放激素的刺激，可以出现惰性，对一次注射LHRH可不出现反应或反应延迟，必须连续数次注射，才能逐渐恢复正常反应，因 此，对垂体兴奋试验阴性的病例，多次重复试验才有临床意义，Combes介绍静脉滴注LHRH试验，方法是用100μgLHRH静脉滴注4小时，在正常情 况下，当滴注后30～45分钟时LH上升，60～90分钟时下降，2～4分钟内第二次上升，可维持4小时，这种双相型分泌是根据人垂体中有两个LH池的理 论，第一池在LHRH刺激下立即释放LH，而第二池需在大量或较长期的LHRH刺激下才释放贮存的与新合成的LH，静脉滴注法可区分下丘脑或垂体性病变， 如果病因在下丘脑而引起垂体惰性，则单次LHRH试验可能阴性，而静脉滴注法可在2小时左右后出现延迟反应;如果垂体功能有缺陷，LH虽可有第一次上升， 但不能维持， 而且继续静脉滴注，不再出现第二次上升，提示垂体合成LH的功能受到限制。

女性闭经的各种诊断方法说明

　　四、辅助诊断 上述诊断步骤适用于初来就诊，一时尚缺乏闭经病因线索的患者，临床上，有时通过病史和体检，即可发现闭经的病原线索，这时可根据病情需要，直接采用特种辅助诊断措施以明确诊断，常用的辅助诊断法如下：

　　(一)诊断性刮宫 此法适用于已婚妇女，对疑有生殖道结核，或闭经发生在人工流产后的患者，经刮宫可以了解子宫腔的大小，宫颈或宫腔有无粘连，刮出的子宫内膜作病理切片检查，可间接了解性激素的分泌情况，以及诊断子宫内膜结核。

　　(二)子宫输卵管碘油造影 有助于诊断生殖系统发育不良，宫腔粘连及生殖道结核等。

　　(三)外周血染色体检查 对原发性闭经，应常规行外周血染色体检查，特别是身材矮小，发育迟缓，乳房不发育或外生殖器畸形者，更应检查染色体组型，以明确闭经的原因。

　　(四)蝶鞍多向断层摄片 主诉闭经合并泌乳的患者，应进行蝶鞍多向断层摄片，蝶鞍多向断层摄片可发现3～10mm大小的微型腺瘤，表现为蝶鞍前壁下方的一侧凸出与蝶鞍底板前方或后方侵蚀。

　　(五)腹腔镜检查 可直接观察子宫，输卵管和卵巢的形态，并可作卵巢活组织检查，对诊断卵巢早衰或多囊卵巢综合征有帮助。

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　　(六)甾体激素放射免疫法测定 在闭经诊断的第一步骤中，要求对体内雌激素水平作出初步估计，用放射免疫法测定血中甾体激素可提供闭经病因的诊断，例如血E2很低，合并FSH异常增高 时，提示卵巢功能衰竭;血睾酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素肿瘤存在的可能;含Y染色体的闭经患者，也可能有血睾酮增高现象。

　　(七)甲状腺功能测定 考虑闭经与甲状腺功能异常有关时，应进行吸碘试验及T3，T4测定，有的高催乳素血症患者可能是由于原发性甲状腺功能减退所引起。

　　(八)肾上腺功能测定 怀疑闭经与肾上腺功能异常有关时，可进行尿17-酮和17-羟测定。

　　闭经应与早孕鉴别，尿妊娠试验，妇科检查和B超可协助诊断。