如何诊断过敏性鼻炎

　　变应性鼻炎具有鼻粘膜反应性增高的临床特点，但鼻粘膜反应性增高并不一定都是变应性鼻炎。只有根据病史及各项检查结果的综合分析，方能得出正确诊断。

　　(一)非特异性诊断

　　非特异性诊断就是通过对病史和一般检查结果的分析，判明鼻炎是否为变态反应性。

　　1.病史

　　病史是诊断变态反应性鼻炎的一个重要根据。收集病史时不应只偏重于症状的询问，而要特别注意发病有无季节性，有无明显诱因(冷热、翻箱找衣物、灰尘、异味等)，生活环境中有否致敏因素(家养宠物、鸟，室内放置过多观赏花等)，房屋是否阴暗潮湿，以及对以往的治疗反应等。通过病史详细询问及与患者简短的讨论，有近半数的患者可以作出变应性鼻炎的印象诊断。

　　2.鼻分泌物细胞学检查

　　正常情况下，鼻分泌物中只有少量上皮细胞和淋巴细胞。变态反应性鼻炎时，鼻分泌物中可出现较多嗜酸细胞、嗜碱细胞和杯状细胞。鼻粘膜表面刮取物中尚可见到较多的肥大细胞。

　　正确制备鼻分泌物涂片和恰当染色，对此项检查十分重要。以耳用小刮匙在麻醉条件下于下鼻甲前端上表面轻轻刮取，将刮取物平涂于载玻片上，立即以95%乙醇固定，然后以Wright染色法染色，时间要严格控制在30～60秒。

　　如患者近期有变应原接触史，显微镜下常可见多量嗜酸细胞、嗜碱细胞(肥大细胞)和杯状细胞。

　　(二)特异性诊断

　　特异性诊断是在患者体内存在特异性IgE的情况下，判明导致发病的变应原。有体内和体外法两大类：

　　1.体内法体内法是以变应原(过敏原)激发人体，观察所出现的变态反应。诊断变态反应性鼻炎时，主要有变应原皮肤试验和鼻内激发试验。

　　(1)变应原皮肤试验

　　该法系将适当变应原引入皮肤，使变应原与皮内肥大细胞表面特异性IgE结合，引起肥大细胞释放组织胺等介质，进而使局部血管扩张，血浆渗出，组织水肿，使皮肤局部出现丘疹或风团等荨麻疹样反应。临床上常用的皮肤试验有两种：

　　①皮内法

　　将一定浓度(1∶1000)的变应原溶液0.01～0.02ml注入皮内，观察15～20分钟。若注射局部出现风团样反应(直径0.5cm以上)即为阳性。

　　②挑刺法

　　将一定浓度(1∶10)的变应原溶液滴在皮肤表面，然后在液滴处以针尖挑刺，挑破表皮而不出血。15～20分钟看结果，局部隆起并有红晕为阳性。

　　这两种方法匀应以变应原溶媒和组织胺溶液(0.1%)分别作阴性对照和阳性对照。皮内法敏感性强但特异性不如挑刺法。挑刺法特异性强且较安全，渐为多数医师采用。

　　皮肤试验的优点是快速、简便，特异性较强，一次可同时作多种变应原，但一般以不超过15种为限。经仔细分析病史，只须检测可疑变应原即可。

　　皮肤试验一般不会发生严重反应，但高度敏感者偶可有之。主要表现是面部潮红、掌心发痒、眼睑水肿、胸闷、咳嗽、气喘，严重者可发生喉水肿。一旦发生反应，可按青霉素过敏进行处理。如果处理及时，不会发生严重危险。

　　皮肤试验所用的变应原溶液，在国外发达国家多为商品，有一定质量标准。我国目前尚无全国统一的质量标准，所用的变应原溶液多为几家大医院变态反应科自行制备。

　　(2)鼻内激发试验

　　鼻内激发试验是一种既灵敏又特异的方法。该法系将某种变应原溶液(1∶1000)滴加于直径0.5cm的圆滤纸片上约200μl，然后将其置于下鼻甲粘膜表面。患者若对该种变应原过敏，放置3分钟后即可诱发出典型的变应性鼻炎症状，高度敏感者可诱发哮喘发作。该试验每次只能测试一种变应原，因此只是在皮肤试验阴性，但又怀疑对某种变应原过敏，或在某种特殊情况下须对皮试进一步验证时应用。也和皮试一样，在鼻内激发之前应设对照，以排除假阳性。

　　皮肤试验和鼻内激发试验皆应在试验前48～72小时停用抗组织胺药和肾上腺皮质激素类。如患者正伴有严重哮喘状态，不宜行上述检查。

　　2.体外法

　　该法是在实验室检测患者血清或分泌物中存在的对某种变应原的特异性IgE。较早的方法是放射变应原吸附试验(RAST)，后来酶联免疫测定 (ELISA)渐为多数实验室所采用。其他尚有组织胺释放试验、肥大细胞(嗜碱细胞)脱颗粒试验等。体外法多用于病理、临床药理学研究。

　　为使诊断更确切、客观，可根据上述各项测试结果予以记分，达到一定分数者即可诊断为变应性鼻炎。记分标准应简明扼要，并应考虑到检查条件。

　　现多采用3分记分法，介绍如下：

　　0分：无症状;

　　1分：有轻度症状，皮试(+)，　鼻分泌物涂片(+);

　　2分：有中度症状，皮试(++)，　特异性IgE(+)，鼻涂片(+);

　　3分：鼻症状严重，皮试(+++)，　特异性IgE(+)，鼻涂片(+)。

　　1特异性IgE 1总分≥5分，即可诊断为变应性鼻炎;如低于1～2分，可行鼻内激发试验，出现阳性反应即可确定诊断。有人统计，在花粉症患者中，约5%的人须行鼻内激发试验，而在常年性鼻炎中有10%～20%须行鼻内激发试验。

　　鼻粘膜组织间隙水肿，小血管扩张，粘膜上皮杯状细胞增生，也可看到腺体扩张。粘膜中有较多嗜酸细胞、淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，如用甲苯胺蓝染色，可见粘膜组织中有较多肥大细胞，粘膜浅层有较多嗜碱细胞。有人发现粘膜固有层中的肥大细胞可因变应原的反复攻击而向粘膜浅层移动。肥大细胞这种趋化特性的机制尚不清楚。组织中嗜酸细胞的有无或多少与近期是否接触变应原有关，但鼻粘膜一旦被致敏，其肥大细胞和嗜碱细胞的数量一般高于正常人。

　　根据发病有无季节性特点，临床上分为季节性鼻炎和常年性鼻炎：

　　(一)季节性鼻炎

　　主要由花粉引起，故又称花粉症。也有称枯草热，但与夏季枯草无缘，也无发热，实为误称。

　　发病有显著季节性是季节性鼻炎的临床特点。患者每到花粉播散季节便开始发病。发病时眼痒，结膜充血，严重者水肿，以致误诊为常见的结膜炎。患者每日喷嚏阵阵，每次常连续数个之多。每日鼻塞，伴有大量水样鼻涕，每天须换洗多次手帕。鼻痒难忍，不得不经常挤眼揉鼻。待花期一过，多数病人不治而愈。患者在第一年发病时常误认为感冒或热伤风，但第二年、第三年同一季节同一时间又患“感冒”时，才开始怀疑该病性质而求进一步诊治。其另一特点是地区性。某些患者当迁移至气候、地理条件不同的另一地区时，由于植物种类的差异可不发病，但过若干年后也可能由于当地某种花粉反复致敏而再度发病。

　　(二)常年性变态反应性鼻炎

　　本型鼻炎主要由常年接触的某些变应原引起，如室内尘土、屋尘螨、真菌、动物皮屑、羽毛等，发病无季节性，但对真菌过敏者可有季节性加重。患者常年发病，症状与季节性鼻炎相同，但总的程度不如季节性鼻炎重。患者眼部症状较轻或无，主要是发作性喷嚏、鼻塞和流涕。

　　鼻镜检查鼻粘膜外观在常年性鼻炎无特征性变化，可为暗红色充血，也可色淡、苍白或浅蓝。但在季节性鼻炎，尤其夏季花粉症者，鼻粘膜常呈明显苍白、水肿。

　　鼻甲肿大，但不是所有病例都是如此。病史久者中鼻甲前端或下缘可出现水肿或息肉样变。增生性肿大或水肿明显的鼻甲，对1%麻黄素反应较弱。