唇腭裂正畸治疗的必要性

　　唇腭裂是口腔颌面部常见的先天发育畸形，据记载对唇腭裂的治疗已有数百年，尽管手术方法在不断完善，但由于疤痕挛缩、口周异常肌力及唇腭裂患者先天的颌面部发育缺陷，患者仍会产生较严重的牙、颌、面畸形。错牙合 的发生率很高，陶宏惠的研究表明唇腭裂术后患者恒牙期前牙的反牙合 率为44.3%，全牙弓反牙合 率为15.2%。而牙齿错位造成的牙列拥挤更常见，II°以上拥挤者为48.3%，国外学者也有研究发现，在替牙期和恒牙期，92.1%的男性和72%的女性唇腭裂患者需要正畸治疗。因此，唇腭裂患者要获得稳定的手术效果、高效率的咀嚼功能、理想的面部容貌就离不开正畸医师的参与。聊城市人民医院口腔科姜莉铖

　　一、 唇腭裂患者各牙龄段的错牙合 特点

　　(一)婴儿期的畸形特点

　　双侧完全性唇腭裂患者，由于前颌骨游离，缺少周围组织的支持，使其不能抵抗舌肌向前的力量，表现出前颌骨的过度前突，而两侧的上颌骨段由于颊肌的压迫而向内旋转塌陷;单侧完全性唇腭裂，其骨段的错位机制与双侧唇腭裂类似，由于健侧颊肌在鼻基底部附着于上颌骨，肌肉收缩造成健侧上颌骨前端向外旋转移位，患侧由于颊肌的压力向内旋转并后缩。舌体不正常的后位位置及其在吞咽时的压力可导致腭部的骨性畸形，如腭穹窿增高、硬腭侧向斜度增大。而上颌骨前份由于舌后移所致的腭侧压力缺乏以及鼻咽腔的增大、口鼻相通，改变了正常的口腔周围环境和解剖形态，使患儿容易形成张口呼吸的不良习惯，导致一系列的错牙合 畸形。

　　(二)乳牙期的错牙合 畸形特点

　　手术修复唇腭裂后，在乳牙期，由于手术瘢痕挛缩，手术创伤及唇腭裂修复后异常唇肌力量的作用，患儿可出现多种错牙合 。以前牙反牙合 及全牙弓反牙合 发病率最高，这是因为唇腭裂患者多存在上颌发育不足，前鼻棘点、上齿槽座点都明显后移。

　　(三)替牙期的错牙合 畸形特点

　　存在牙槽突裂的患儿，在邻近裂区常出现上颌恒侧切牙的先天缺失，或虽未缺失，但多有形态畸形，如过小牙或畸形牙，并且萌出后，常常位于牙弓的舌侧，形成反牙合 关系。也有的延迟萌出。上颌中切牙萌出后易出现扭转或舌向倾斜，有时还伴有釉质发育不良，双侧完全性唇腭裂患者，中切牙牙根常过短及发育不全。

　　唇腭裂患儿口鼻相通现象的存在、术后上颌宽度缩窄及舌体长期处于一种不正常的位置，使替牙期口腔不良习惯发生率较普通儿童为高，也易引起多种错牙合 畸形。

　　(四)恒牙期的错牙合 畸形特点

　　研究表明，唇腭裂患者下颌骨的长度及位置基本正常。上下颌骨关系前后方向上的异常主要由上颌牙弓的异常造成。唇腭裂患者上颌牙弓在长、宽、高三个方向上都存在着不同程度的发育障碍。

　　横向关系上，唇腭裂患者的后牙反牙合 是很常见的。这一方面是由于最初的唇裂修复术后，乳尖牙区及稍后的骨段向中间移位塌陷造成;另一方面，腭裂修复术后，瘢痕组织遏制了上颌骨横向的正常生长发育，造成发育中的上颌牙列向腭侧偏斜，形成了上颌牙弓的宽度横向发育不足。前后方向上，唇裂修复术后由于上唇瘢痕组织的挛缩，压迫上前牙舌向倾斜，形成前牙的反牙合 。而瘢痕组织的继续挛缩及上颌复合体与翼突板的粘连更可使上颌骨的向前生长发育受到限制，形成不同程度的上颌后缩。垂直方向上，唇腭裂患者由于鼻部的阻塞，腭穹窿空间的减低及舌体的下移，造成下面部高度减低，下颌角变钝。而舌体的干扰及咬牙合 的力量，阻碍了后牙的代偿性伸长，使患者在正中牙合 位时，必须过度闭合，才能获得稳定的牙牙合 接触。另外，唇腭裂患者本身也存在着后牙槽高度的发育不足及牙槽骨的变形，使其面下1/3距离变短。

　　(五)外科正畸阶段的错牙合 畸形特点

　　唇腭裂患者经过外科修复术及乳、替、恒牙期的正畸治疗，牙牙合 关系、面部外形、口腔咀嚼及发音功能都可得到明显改善。但当生长发育停止时，仍会有相当一部分病人出现严重的上下颌骨畸形，其原因是：①唇裂修复术后唇肌的张力大，对前颌骨产生压力，限制其向前生长。②腭裂术后的瘢痕挛缩，使上颌骨长度、宽度发育不足。③手术使鼻中隔对上颌骨向前的生长刺激减弱。④唇腭裂病人术后前牙反牙合 ，下前牙的锁结关系及代偿性升高、舌倾，都将阻挡上前牙的唇向移动及上颌骨的生长发育。由此造成病人严重的上颌后缩，上牙弓狭窄，牙列拥挤，下颌骨的真性或假性前突。

　　唇腭裂患者从出生到恒牙期，随着牙齿的萌出和替换，以及外科手术的修复，各牙龄段表现出的错牙合 特点不尽相同。因此，正畸治疗不仅应贯穿唇腭列序列治疗的全过程，而且应根据其错牙合 特点，制定出各牙龄期正畸治疗的计划。

　　二、唇腭裂的正畸治疗目标

　　正畸治疗应根据各年龄段唇腭裂畸形的特点，有目的的配合外科手术、矫治错牙合 、引导颌骨正常生长发育。

　　(一)婴儿早期整形治疗的目标

　　1.恢复正常的牙槽骨弓形态 通过戴用腭护板等矫治器，使移位的各牙槽骨段复位，排列成正常或接近正常的牙槽骨弓形态，有利于第一次外科手术，可减轻手术张力，使手术效果更好。

　　2.方便喂养 腭托封闭了腭部裂隙，使口鼻腔分开，减轻了喂养困难。

　　3.促进正常舌姿势的建立 戴用腭托后，可以消除不良的舌姿势，利于上颌骨骨段的靠拢和患者建立良好的发音习惯。

　　(二)乳牙期正畸的目标

　　1.扩大后牙段牙弓 由于患者年龄较小，骨缝的反应好，扩弓的效果较快，但替牙后，反牙合 常重新出现。这也是本阶段正畸治疗有争议的地方。

　　2.解除前部牙槽区的锁结 乳牙期的扩弓治疗，解除了上下颌骨的锁结，有利于牙槽及颌骨的正常生长。

　　3.改善语音功能 唇腭裂患儿由于牙弓的缩窄及前部牙齿的错位，影响语音。乳牙期错牙合 的矫正，可促进患儿语音功能的正常发育。

　　4.患者及早获得正常的舌姿式和鼻呼吸 上颌牙弓的开展为患儿获得正常的舌姿式和鼻呼吸创造了条件。

　　(三)替牙期正畸的目标

　　替牙期正畸的主要目标是解除影响颌骨正常发育的因素，使上下颌骨的生长环境恢复正常，对严重影响美观，容易产生不良语音造成儿童心理障碍的错牙合 作一定的矫治，以活动矫治器和功能矫治器为主。

　　(四)恒牙期正畸的目标

　　唇腭列患者恒牙期错牙合 畸形的正畸治疗原则与非裂儿童没有差别，但由于唇腭裂畸形本身的特征,使得恒牙期患者的治疗有一定的限度，同时需要修复治疗和手术治疗。

　　(五)外科正畸治疗的目标

　　分术前正畸和术后正畸两阶段。术前矫治主要解决：①排齐上下牙列，解除牙列拥挤。②直立上前牙。③矫正下颌前牙的代偿性舌向倾斜，使反覆盖加大。④上颌手术尽量不采取分段截骨法，采用正畸方法适当开展狭窄的上颌牙弓。

　　正畸治疗中要经常与外科医师配合，多次取研究模型，使病人的矫治达到良好的术后咬牙合 关系，为外科正畸手术打好基础。

　　术后主要解决的问题是：①牙齿排齐的精细调整。②去除咬牙合 干扰，及时调磨早接触。③上下磨牙和尖牙关系的最终确定。良好的牙合 关系，特别是上下颌尖牙的咬牙合 关系，是手术效果稳定性的良好保证。正畸结束后，患者同样进行保持，多采用Hawley活动保持器，保持时间应长些，以防止畸形复发。