早期肠结核诊断非常困难

　　早期肠结核诊断非常困难，对其病理变化过去未见报道。我们在十多年的结肠镜检查中发现3例，报告如下：

　　临床资料

　　例1　男性，40岁，阵发性腹痛20日，大便稀烂不成形，每日2～3次。查体见右下腹部轻压痛。在门诊行结肠镜检查，见盲肠、升结肠始段粘膜充血、水肿，较多黄白色粘稠分泌物附着，回盲瓣粘膜呈荔子皮样充血糜烂，红肿变形，结肠镜通过困难，未见溃疡和结节样、息肉样增生。

　　在盲肠病变处取活组织4块送病理学检查，光镜下见盲肠粘膜层内有上皮样细胞，郎罕巨细胞及周围淋巴细胞包绕的结核样结节，无结核肉芽组织和纤维组织增生。病理诊断盲肠粘膜结核。入院后检查，体温36.5℃，血液白细胞4.3×109/L，中性分叶0.68，淋巴细胞0.32，血红蛋白114 g/L，血沉26 mm/1h，胸部X线片示左上肺浸润型肺结核。余检查未见异常。经链霉素、异烟肼和利福平治疗3个月后结肠镜复查，病变消失痊愈。

　　例2　女性，45岁，因间歇性上腹痛20年，加重伴右下腹痛及便秘半月拟诊消化性溃疡收入院。入院后查体，体温36.4℃，上腹部和右下腹部轻压痛，血液白细胞5.2×109/L，中性分叶0.64，淋巴细胞0.36，血红蛋白123 g/L，血沉40 mm/1h，胸部X线片示右上肺结核(增殖、纤维化为主)。

　　结肠镜检查见回盲瓣粘膜红肿，上唇有降霜样白苔，进入回肠末段15 cm，回肠末端近回盲瓣处粘膜充血、水肿、有散在点状糜烂灶，取活组织3块送病理学检查。光镜下见回肠粘膜层内有上皮样细胞，郎罕巨细胞及周围淋巴细胞包绕的结核样结节。未见结核肉芽组织和纤维组织增生病变。病理诊断回肠粘膜结核。经链霉素、异烟肼和利福平治疗半年后结肠镜复查，病变消失痊愈。

　　例3　男性，46岁，因反复便秘或腹泻，伴粘液便2年余在门诊行结肠镜检查，见回肠末端距回盲瓣约5 cm处有一直径2～3 mm小糜烂灶，周围粘膜轻度充血、水肿。取糜烂灶及其周围组织共3块送病理学检查。光镜下见粘膜固有层有上皮样细胞，郎罕巨细胞及周围淋巴细胞包绕的结核样结节，无结核肉芽组织和纤维组织增生，病理诊断回肠粘膜结核。

　　讨论

　　根据病理形态改变，历来把肠结核的病理分为溃疡型和增殖型。溃疡型是由于结核分支杆菌侵犯肠粘膜集合淋巴小结或孤立淋巴滤泡形成结核结节。同时病变侵犯肠粘膜血管，引起闭塞性血管炎，肠粘膜缺血坏死，以及结核结节发生干酪样坏死、破溃所致。在结肠镜下见到大体病变是肠壁大小不等的溃疡，小者似鹅口疮样，大者呈椭圆形或带状，与肠轴垂直，边缘潜行性，呈堤状或放射状隆起，溃疡底部有干酪样坏死组织，其下为结核肉芽组织。

　　增生型因大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄，肠粘膜可有浅溃疡或炎性息肉，亦可形成肿块。上述病变同时存在者称混合型(溃疡增殖型)。光镜下肠壁各层可见干酪样坏死或无干酪样坏死结核结节，常互相融合成片，肠壁各层纤维组织增生，肌层破坏，疤痕形成。本文例1和例2结肠镜下大体变化仅表现为回盲部、升结肠始段粘膜充血、水肿、糜烂，纤维素样渗出，回盲瓣红肿变形，附霜样白苔。

　　例3仅见一小糜烂灶，边缘轻度充血水肿。光镜下可见粘膜层内上皮样细胞，郎罕巨细胞及周围淋巴细胞包绕的结核结节，无溃疡、结核性肉芽组织和纤维组织增生病变，为肠结核的早期病理变化。与上述溃疡型和增殖型有显著区别，经抗结核治疗，未发生溃疡和增殖性病变而痊愈，因而不能归入溃疡型和增殖型。作者建议可将早期无溃疡、无增生性病变的肠结核分为充血水肿型，区别于上述溃疡型和增生型，使肠结核的病理分型更为完善。

　　肠结核多为继发性感染，多数因咽下感染的痰液或细菌所致。感染经粘膜至粘膜下层，因此早期病变为粘膜结核[1]，大体病理表现为粘膜表面的充血、水肿、糜烂、渗出等一般炎症性改变。此时结核病变表浅，活检阳性率高。随着病情的进展和反复，病变侵犯至粘膜下层及浆膜层，产生溃疡，结核肉芽组织形成和纤维组织增生病变，成为溃疡型或增殖型肠结核。

　　显然，早期肠结核的病理改变符合肠结核的病理发展规律。过去肠结核常通过钡剂检查发现溃疡和增生病变，结合临床表现诊断，确诊则需手术或临床试验性治疗来证实，不能了解肠结核早期的病理形态改变，无法诊断早期肠结核。结肠镜的应用使之成为可能，但对早期肠结核的诊断仍很困难。究其原因，首先早期肠结核临床症状少，肠道病变轻，患者就诊不及时。

　　即使就诊后也较少先行结肠镜检查，因此结肠镜检查不易抓住早期这个机会。其次肠结核并非常见病，且早期病变无溃疡和结节样、息肉样增生等传统观念病变，缺乏特异性，对其认识不足常常忽视取活组织检查，如本文例3容易造成漏诊和误诊。因此认识早期肠结核的病理改变，可以促进早期肠结核的诊断。