垂体腺瘤诊治需注意的问题

　　垂体是人体的一种特殊的内分泌器官，目前所知垂体前叶分泌6种激素：泌乳素、生长激素水平、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素刺激素、黄体生成素、卵泡刺激素。垂体前叶激素受下丘脑促垂体激素的调节。垂体前叶激素对靶腺(如肾上腺、甲状腺、性腺和乳腺等)激素的分泌有调节作用，同时靶腺激素对垂体也存在着负反馈的调节。

　　垂体腺瘤的发病率占颅内肿瘤的10-15%;人群患病率为1/10万-7/10万;男性：28/百万;女性：70/百万。加拿大对正常人(**者)MRI检查垂体腺瘤发现率占10%。 而垂体区病变的尸检发现率为20%-30%。

　　垂体腺瘤对人体的危害主要包括三个方面：垂体激素过量分泌，产生一系列代谢紊乱和脏器损害;肿瘤压迫使其他垂体激素低下，引起相应的靶腺功能低下;肿瘤压迫鞍区周围结构，导致相应功能严重障碍。

　　目前认为经蝶窦入路不仅对垂体微腺瘤能达到全切除，而且对大多数垂体大腺瘤及垂体巨大腺瘤也能达到较满意的效果。经颅入路切除垂体大腺瘤的技术也有提高，但越来越多的人们认识到经蝶入路优于经颅入路。虽然目前对垂体腺瘤的治疗已经能达到很高的**率，手术本身的安全性也比较高，但在该病的诊断和治疗方面仍有几个方面的问题需要明确。

　　一、垂体腺瘤的早期诊断

　　垂体腺瘤的早期诊断需要注意以下几个方面：提高对垂体腺瘤的认识;警惕早期轻微症状;提倡早期就诊，防止漏诊和误诊。早期诊断不仅需要神经外科、内分泌科和放射科医生重视，还应引起其他相关科室如眼科、妇产科、耳鼻喉科、泌尿外科等专业医生的重视，应提高各科医生对垂体腺瘤及相关疾病的鉴别诊断。对怀疑是垂体腺瘤者，应进行有关检查，其中磁共振检查及内分泌激素测定使提高垂体腺瘤早期诊断的重要手段。早期诊断有助于提高垂体腺瘤的诊断全切除率和内分泌**率，减少手术对垂体功能的影响，并发症少，复发率低，从而提高垂体腺瘤的确诊率。有三个方面可能导致诊断过程中的误诊：1.患者方面：对早期出现的临床症状没能引起足够重视，如出现视力视野障碍看眼科按照屈光不正、青光眼、白内障等治疗;长期不孕、月经紊乱、闭经在妇科和中医科调经而没有查垂体激素水平，没有看神经外科或内分泌科;性欲下降、阳萎等性腺功能低下的症状未引起重视;2.医生方面：对该病认识不足，由于临床经验不足没能对患者出现的早期症状引起注意或没有见过类似的病例;3.设备方面：检查设备缺乏，无法做高分辨率磁共振和内分泌激素测定。

　　二、垂体腺瘤诊断和治疗的规范化

　　垂体腺瘤诊断的规范化包括重视临床症状、体征、视功能、内分泌激素测定和影像学检查资料，综合评估，明确诊断。目前对大腺瘤的诊断准确率可达100%，微腺瘤可达60-70% 。

　　1. 激素分泌性垂体腺瘤的内分泌指标：血清PRL>100ug/L;GH>2.5ug/L;24小时尿UFC>100ug;血ACTH>46ug/L。由于内分泌激素受体内和体外因素的影响，存在节律变化，因此对血生长激素水平和IGF-1水平增高的患者，应做OGTT试验;对于皮质醇增高者，应做地塞米松遏制试验，皮质醇节律测定，必要时行胰岛素兴奋实验、TRH试验和CRH刺激试验。

　　2. 强调个性化的治疗。垂体腺瘤的诊断治疗是一种综合的治疗，包括手术、药物、放疗等，应根据不同的病例，做到个性化、具体化和人性化，在决定采用何种方法时，应该考虑的因素包括患者年龄、疾病的严重程度、肿块对中枢结构的压迫效应、肿瘤对激素分米水平对影响、潜在的远期垂体损害等，特别是对于年轻的未婚未育患者更应慎重选择治疗方法。

　　3. 手术的选择。对大多数患者来说，手术是优选的治疗方法。根据肿瘤的大小、部位、生长方向、与周围组织结构的关系，手术者的技术和经验及设备条件，选择不同的手术入路。经蝶手术入路适用于绝大多数垂体腺瘤，并可取得满意或较满意的疗效，临床实践证明经蝶手术切除垂体微腺瘤的**率达到90%左右，经蝶切除垂体大腺瘤的**率达30~80%，但对巨大侵袭性垂体腺瘤仍属于一个难题。开颅手术适用于经蝶窦入路难以切除的肿瘤，对于一种手术入路难以达到全切除肿瘤的病例可选择联合入路或分期手术。

　　三、疗效的评价

　　1.评价标准：不管采取何种手段治疗，评价疗效的标准应该统一，一般采用临床表现、内分泌学和影像学检查相结合来评价疗效，尤其应重视内分泌学检查指标。早期随诊一般指术后1-3个月，近期随诊指术后3个月以后，远期随诊指术后1年以上。内分泌**标准一般指垂体腺瘤所致的激素分泌由过多降到正常，影像学标准指术后MRI平扫和增强显示没有肿瘤残留。

　　2.如何分析疗效：垂体腺瘤是内分泌肿瘤，当肿瘤切除后，理论上内分泌学检查的各项指标应降至正常。功能性垂体腺瘤，如果术后相应的激素水平没有将至正常时，应首先考虑是否仍有肿瘤的残留，这种情况可能是很小的残留在MRI上有时表现不出来，或残留的肿瘤混杂于蝶鞍内的瘢痕内或者是周围的垂体组织中，当出现这种情况时应密切随诊观察内分泌指标和影像学检查。

　　3. 难治性垂体腺瘤的处理?对术后内分泌指标没有下降到正常水平的功能性垂体腺瘤，可以采用包括再次手术、辅助放疗、药物治疗等多种方法;药物治疗方面，泌乳素腺瘤可以口服溴隐亭，生长激素腺瘤可以采用生长抑素治疗;垂体ACTH腺瘤目前尚无**药物，必要时可以采用肾上腺切除术，但要警惕出现Nelson综合征。对于侵袭性垂体腺瘤的治疗应该采用综合治疗的方法，原则上应该先手术尽量切除肿瘤，术后辅助放疗和药物治疗。

　　四、垂体腺瘤放疗应注意的几个问题：

　　放疗的目的是在提高肿瘤治疗疗效的前提下，保护瘤周正常垂体组织、血管、神经组织和脑功能。

　　1.术后放疗的指征：适合于有肿瘤残留，功能性垂体腺瘤术后内分泌学检查不正常和视功能相对较好的患者。

　　2. 放疗的并发症：包括视功能恶化、放射性脑坏死和垂体功能低下，随着放疗后时间的延长，有增高的趋势。

　　3. 放疗的选择：随着立体定向放射外科技术(包括伽码刀、X刀、质子刀等)的发展，定位更**，应用越来越广泛。伽码刀主要适合于术后有肿瘤残留或复发者，对于垂体微腺瘤的伽码刀治疗仍存在争议，由于影像学上所见的许多垂体微腺瘤和周围正常垂体组织难以区分，采用伽码刀治疗难免会影响垂体功能，常有在外院接受过伽码刀治疗后出现垂体功能低下、闭经的青年女性来我院求诊，希望能维持女性的月经周期和怀孕，而对于这些患者垂体前叶功能的恢复有时是不可逆的，所以我们不主张对青少年和育龄妇女采用伽码刀治疗。

　　五、垂体腺瘤的术后定期复查和随诊

　　术后定期复查的目的是了解治疗效果以便正确评价治疗疗效，及时发现是否有肿瘤残留或复发。随诊的内容主要包括临床症状的观察，垂体激素水平的检测，复查垂体区MRI以及视力视野。术后定期随诊时间包括出院前、术后3个月、6个月、以后每年复查一次如果无复发迹象，5年后适当延长。

　　尽管我国在垂体腺瘤的诊断和治疗方面已经取得了很大进步，在某些方面还达到了国际先进水平，但在临床工作中还存在许多问题，如对垂体腺瘤的知识普及不够，对患者的追踪随访不够，各地的医疗水平存在差距，对垂体腺瘤的基础研究不足，治疗观念不够先进，上述几个方面都有待于进一步提高和改善。