多发性骨髓瘤(诊断与治疗)

    诊断本病最低标准为骨髓涂片浆细胞大于10%，或存在浆细胞瘤，加上下列情况之一：1、血清M-蛋白(IgG)大于30克/升;2、尿中出现M-蛋白(轻链);3、溶骨性病灶。

　　在诊断本病时，必须先排除其它可以引起浆细胞反应性增多或出现M-蛋白的其它疾病。血清β2微球蛋白增高和浆细胞标记指数增高，支持多发性骨髓瘤的诊断。

　　有报告显示CD56(神经细胞粘附分子)在多发性骨髓瘤患者的血清中明显增高，对多发性骨髓瘤的诊断特异性高，有助于与其它原因引起的异常免疫球蛋白血症鉴别。

　　仅有局部病变者必须进行病变组织的活检，才能明确诊断。

　　治疗

　　本病尚无治疗的方法。病变早期无症状者不必急于治疗，应严密随访，一旦病情有进展应立即开始治疗。沙利度胺(Thalidomide )可以延迟呈现症状时间，但部分早期无症状者可以长期无事，而沙利度胺有相当大毒性。

　　(一)造血干细胞移植

　　大剂量化疗加上造血干细胞移植，被认为是有可能治愈本病的一种方法。如果患者适合干细胞移植，则化疗初期不用马法仑之类会阻碍干细胞活动的烷化剂 药物。可选方案包括泼尼松和长春新碱、阿霉素，或泼尼松和沙利度胺。两种方案效果相似，但后者较少并发症，患者也较舒服。

　　化疗获得缓解后，可以移植来自病人自己或他人的造血干细胞。自我移植相关死亡率为1-2%，五年存活率可达50%。但造血干细胞自我移植只适合年龄较轻、疾病早期的患者，而且由于是从患者身上抽出干细胞，难免会夹带肿瘤细胞。

　　进行异基因骨髓移植，从理论上讲是最为理想的治疗方案。因为移植的骨髓中没有肿瘤细胞，且具有缓肿瘤作用，完全缓解率可达33~58%，即使移植后复发，用供者淋巴细胞输注亦可能有效，但移植相关死亡率高，(约40%)，供者难求，限制了临床的推广。

　　(二)化学药物治疗

　　治疗本病的标准方案是烷化剂马法仑加泼尼松(MP)方案，经对照试验证明有效的用法是马法仑每天口服8-10mg，泼尼松每天口服60mg，服药 7天，每6周重复一次。本方案适合于高龄及一般情况较差的患者。治疗中应根据患者白细胞和血小板计数调整剂量及用药时间，一般需6~12个疗程才会改善症 状。本方案的有效率约为50~60%，但完全缓解仅占3%。

　　沙利度胺，联同马法仑和泼尼松，完全缓解率可达28%，有效率可达70%。

　　肾功能有损害、白细胞与血小板减少者可用环磷酰胺替代MP方案中的马法仑;白细胞偏低、复发和难治性的患者可选用长春新碱、阿霉素、地塞米松联合化疗，此方案中的药物一般不会造成造血干细胞长期性损伤。

　　另外，由马法仑、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、卡氮芥这五种药物组成的化疗方案效果也不错，有效率可达60%。

　　更新的药有蛋白酶体遏制剂——Bortezomib。此药会使骨髓瘤细胞内错形蛋白积累,导致凋亡。即使复发,或对其它药有耐药现象，有效率也可以达到35%。另外有24%的病历， 则可望病情停止恶化。

　　化疗至少应持续1年，过早停药很容易复发。但如果病情稳定，且无明显活动证据时，可终止化疗，但应进行随访。

　　多发性骨髓瘤化疗缓解后几乎均会复发。一旦复发，应及时选用有效的新的化疗方案，约70%~80%可获得缓解。

　　化疗后的骨髓细胞一般都会出现耐药，环胞素和奎宁类药物可能起到逆转耐药的作用。

　　(三)放射治疗

　　孤立的软组织浆细胞瘤，用4000~5000厘格雷照射，可能获得较满意的疗效。

　　剧痛而不能忍受的、对化疗不敏感的、引起神经或脊髓压迫的局部病灶亦可采用局部放疗。全身照射也常用作干细胞移植前的预处理。

　　(四)对症及支持治疗

　　1、患者应尽可能多活动，但要避免损伤。

　　2、骨骼损害者应予镇痛、局部固定或骨科手术;产生脊髓压迫症状时，应立即进行电脑断层扫描检查，甚至椎管造影。如为硬膜外浆细胞瘤压迫，则应加 大化疗及肾上腺皮质激素治疗，还可采用局部放射治疗;如为椎骨破坏引起者，应及时进行椎板切开减压手术。双膦酸类药物，如帕米膦酸二钠 (Pamidronate)，唑来膦酸(zolendronic acid )都有助防止骨折等并发症的作用。

　　3、保护肾功能是本病治疗的一个重要方面。有本周蛋白尿者，化疗期间应保持尿量在2.5~3升/天，高尿酸血症可用别嘌呤醇口服，0.1克，3次/日。已有肾功能不全者可用利尿剂保持尿量，亦可进行透析治疗，甚至在骨髓瘤病情控制下进行肾移植。

　　静脉肾盂造影可加重肾损害，应视为禁忌。

　　4、本病患者晚期贫血较严重，可输注红细胞，以维持血红蛋白在70~80克/升左右。促红细胞生成素亦有效，特别是治疗前血液中的促红细胞生成素水平减低者。

　　5、本病患者易发生感染，尤其在化疗期间。可用肺炎球菌疫苗及流感疫苗接种预防感染。一旦发热或有感染迹象，应及早选用广谱抗生素给予足量治疗。对感染难以控制者，可静脉注射丙种球蛋白。

　　6、高粘血症明显者，可进行血浆分离;高钙血症者，静脉应补充足量水分，强的松口服40~60毫克/天，可用利尿剂保持尿量。

　　(五)α干扰素

　　一般用于疾病缓解后的维持治疗。用量为300万单位，隔日皮下注射，疗程至少3~6个月，但效果有争议。

　　预后

　　多发性骨髓瘤是一种进展性疾病，由于治疗方法的改进，目前本病的症状可获改善，缓解率有所提高，但均未获得治愈。由于异常的免疫球蛋白明显增多， 正常的免疫球蛋白减少，病人免疫功能降低，容易并发感染，常发生肺炎和肾盂肾炎。感染和肾功能衰竭是造成死亡的主要原因。