多发性骨髓瘤预后因素分析

　　多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM)是克隆性浆细胞恶性增殖性疾病，应用马法兰-强的松标准化疗或联合烷化剂治疗，中位生存时间3年。近10年来大剂量马法兰加(或不加)全身照射，辅以骨髓或外周血**支持，并联用造血细胞生长因子，预后有一定改善，但费用昂贵。对临床医师来说，在诊断与治疗多发性骨髓瘤时，明确患者预后，从而选择合适的治疗方案对延长患者无病生存期(Event Free Survival EFS)，总体生存时间(Overall Survival OS)，提高生活质量，降低治疗费用非常重要。本文旨在综述多发性骨髓瘤的预后因素及其潜在临床应用价值。

　　1　染色体与基因异常

　　50%～70%的多发性骨髓瘤患者DNA为非整倍体，其中大多为超二倍体〔1〕。30%～50%的患者有细胞核型异常，新诊断患者发生率20%～35%，而治疗过和复发患者高达35%～60%，提示细胞核型异常反映疾病的进展〔2〕。13号染色体部分或完全缺失与11 q异常在MM患者中较常见，而且是预后不良的重要因素。有报告15%患者13号染色体缺失〔2〕，染色体正常的MM患者EFS为43个月，OS为50+个月，而13号染色体部分或完全缺失的MM患者EFS、OS分别为21，29个月，11 q异常的MM患者EFS，OS分别为20，21个月(P<0.0001)，-13 q/13 q-与11 q异常并存的MM患者EFS，OS分别11，12个月。-13/13 q-意义尚不明确，虽然Rb基因定位于13 q 14，50%患者缺失，但Rb1基因缺失与Rb蛋白水平无关。Perez-Simon用原位荧光免疫杂交法(FISH)研究发现，13号染色体上Rb基因缺失与生活自理能力差，Hb低，血清Ca2+、C-反应蛋白(CRP)及乳酸脱氢酶(LDH)高，骨髓浆细胞比例高，进展性溶骨性病变和临床分期晚有关。而6，9，17三体与生存时间长相关(P值分别为0.033，0.035，0.026)。9，17三体与预后好的指标如Hb高，临床分期早，β2M<6 μg/ml，骨髓浆细胞比例低有关〔3〕。部分危险因素单变量模型分析表明，有异常核型患者的死亡率是正常核型患者的2.5倍(P<0.014)〔2〕。

　　在人类恶性肿瘤中，P53肿瘤遏制基因是最常见的突变基因。当DNA受到外界因素影响，发生亚致死性损害时，P53可以诱导细胞在G1限制点的生长停滞，使DNA得以修复或发生凋亡，因此P53被称为基因卫士。P53可以诱导bax生成，遏制bcl-2产生，而bax促进凋亡，bcl-2遏制凋亡。MM中P53突变少见，非活动期患者仅5%发生P53突变，而急性浆细胞性白血病则有20%～40%。P53突变导致原浆细胞凋亡与分化阻滞，与疾病的进展、浆细胞性白血病有关。

　　P21/ras信号传导通路中有多种生长因子和遏制信号参与，它们在细胞增殖、分化中起重要作用。人类有3种ras原癌基因：K-，H-和N-ras。最近研究表明，160名新诊断的MM患者中，49%发生ras突变，其中N-ras突变最常见。仅K-ras突变与肿瘤负荷、生存期明显相关，发生K-ras突变的中位生存时间为2年，而N-ras突变或无突变为3.7年〔4〕。

　　每个B细胞只能产生一种抗体，它由编码恒定区的基因片段，即决定抗体类型的基因与编码重链可变区的3个基因片段;VH，D和JH重排组成。由于后者编码与抗体结合的特异性抗原识别位点，对每个产生抗体的B细胞来说，该区域的基因重排方式是单独的。MM患者经常出现14号染色体长臂Ig重链基因座位与少数不包含Ig的染色体易位。但与其它B细胞肿瘤不同，在Ig重链基因座位的易位常与导致重链类型转换的转换区有关，其它B细胞肿瘤常与JH区有关。MM患者的V基因有显著的体突变(中位8%)，该突变仅存在于抗原刺激后的高度分化B细胞中。与其它起源于生发中心早期分化阶段的B细胞肿瘤(如淋巴瘤)不同，MM患者间VH基因无变异，且病程中也无克隆的演化，提示恶性变发生在B细胞非常晚期的分化阶段。

　　2　免疫表型

　　早期研究表明，骨髓瘤克隆表达髓系、巨核系和T细胞的标志，但随后发现正常浆细胞也可表达同样的抗原。因此，作为独特的分子标志，只有恶性克隆所表达的Ig基因使恶性克隆细胞表面标志的测定更加**。

　　CD10，在多种造血细胞包括分化早期与晚期的B细胞中表达，所有MM患者的恶性细胞中均有少量表达。CD10表达于具有高度增殖活性的B细胞上，因此CD+10细胞可能导致骨髓瘤细胞生长和疾病进展。

　　CD19，CD20是B细胞发育过程中的标志抗原，但是终末分化阶段的浆细胞不表达。MM患者外周血中CD+19，CD+20的细胞罕见。CD20细胞有多个克隆，其数量与MM预后有关〔5〕。

　　CD28最初被认为是T细胞抗原，与T细胞活化有关，但良、恶性浆细胞也表达。在恶性浆细胞上的表达与疾病进展、治疗失败有关〔6〕。

　　CD38，多数恶性浆细胞表达，而CD-38的恶性细胞更具增殖活性。中性粒细胞粘附分子CD56，在造血细胞尤其是NK细胞和大多数MM患者的恶性浆细胞上表达，而MGUS和浆细胞性白血病患者的单克隆细胞不表达，其高表达与预后不良有关。

　　恶性浆细胞是否表达CD34尚存在争论。

　　3　β2微球蛋白

　　β2微球蛋白(β2M)是一种分子量仅为11 800的低分子量蛋白质，是细胞膜上Ⅰ型组织相容性抗原的轻链，主要由淋巴细胞产生。除成熟红细胞和胎盘滋养细胞外，其它细胞含有β2M。人体内β2M的水平相当恒定，但是淋巴细胞增殖性疾病中，β2M水平增高。多变量分析表明，β2M是所有参数中与肿瘤负荷最相关的参数，直接反应了肿瘤负荷，与患者生存时间相关。β2M<6 μg/ml的MM患者生存期短。

　　4　浆细胞标记指数

　　浆细胞标记指数(plasma cell labelling index,PCLI)是S期浆细胞的比例。浆细胞通过形态学与荧光标记抗人免疫球蛋白κ、λ轻链来识别，而S期细胞产生溴脱氧尿嘧啶，可用其抗体检测。 PCLI反映细胞DNA合成即浆细胞的增殖率，可用于意义不明的单克隆丙种球蛋白病(MGDS)和冒烟型多发性骨髓瘤鉴别。PCLI是MM最重要的独立预后因素，平台期与进展期MM患者PCLI差异有显著性，分别为2.2±0.7%，9.2±2.9(P<0.001)〔7〕。PCLI增高者生存时间短，Boccadoro〔8〕报道，PCLI≥2%的MM患者OS为16个月，而<2%的OS为47个月。当将PCLI与β2M联合评估MM患者预后，两者均低的患者OS为71个月，两者均高的患者OS为16个月。

　　PCLI检测方法复杂，不利于广泛开展，用DNA/CD38双染色流式细胞仪技术检测骨髓中S期瘤细胞，方法较简便，而且更直接地反映瘤细胞的增殖率。San Mignel发现：S期浆细胞比例>3%的MM患者发生贫血、高血钙、高β2M、肾功能损害等机率多，对治疗反应的持续时间及生存时间均短，预后差。

　　5　血清IL-6、IL-6R

　　IL-6由骨髓或血中单核/巨噬细胞、成纤维细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞产生(旁分泌)或由骨髓瘤细胞产生(自分泌)。IL-6是B淋巴细胞产生免疫球蛋白的必需细胞因子之一，是人骨髓瘤细胞重要的生长因子，与IL-1β、TNF共同促进溶骨性病变进展〔9〕。IL-6必需与IL-6R结合，通过细胞膜上的gp 130轻导信号，发挥生物效应。血清中可溶性IL-6R(sIL-6R)水平增高与预后不良有关〔10〕。Kyriakon〔11〕报道用β2M、 CRP分期的MM患者，sIL-6R浓度为64.8±35.9 ng/ml，明显高于对照组34.4±13.4 ng/ml(P≤0.001);C期患者sIL-6R浓度为94.8±41.2 ng/ml，明显高于B期患者67.7±31.0 ng/ml(P<0.01)及A期患者45.0±23.1(P<0.0001)。sIL-6R与MM分期呈线性正相关 (r=0.539，P<0.0001)。MM患者活动期sIL-6R升高，而平台期处于正常范围。因此，sIL-6R也可以作为疾病活动的指标〔12〕。

　　IL-6可以刺激肝细胞合成急性期蛋白，如C-反应蛋白(CRP)，因此可用CRP反映IL-6的活性。CRP水平增高与预后差相关。将β2M与CRP联合对病人分组发现，两者均低的患者OS为54个月，其中一项高的患者OS为27个月，两者均高则仅为6个月。

　　6　年龄

　　MM好发于中、老年人，中位年龄是65岁，Riccardi等〔13〕对341例接受传统化疗的病人研究发现，年龄>66岁与≤66岁的MM患者，OS分别为31，44个月(P<0.00095)，OS>72个月的比例分别为 17%，32%(P=0.0018)。而Carso对356例初治患者分析发现，<50岁的MM患者生存率高于>50岁患者，但考虑相应总体人群时，年轻组的预后明显差于年长组〔14〕。Siegal〔4〕研究98例接受大剂量马法兰为基础的化疗与外周血**支持的患者，发现年龄对EFS、OS无明显影响。虽然对年龄与预后的关系尚无一致意见，但年轻患者预后好，可能与其生活自理能力较高，合并症、并发症少，更能耐受治疗有关。

　　7　肾功能

　　MM患者由于凝溶蛋白在肾脏沉积、高血钙、高血尿酸等因素，肾脏损害常见，1/4的患者在诊断时即有肾功能不全，约一半的患者以肾脏损害为**表现。Montseny〔16〕对 118例合并肾损害的MM患者进行肾活检发现，41%患者发生骨髓瘤肾，30%淀粉样变，19%轻链沉积病，10%慢性小管间质性肾炎。中数存活时间分别为：骨髓瘤肾12个月，淀粉样变24个月，轻链沉积病48个月。BUN、Crea增高的MM患者预后差，多药联合化疗可以延缓终末期肾功能衰竭的进展，延长生存时间。另外，血清LDH、Alb浓度、胸腺嘧啶激酶(TK)、生活自理能力、强化治疗前化疗时间及外周血浆细胞比例等均与MM的预后相关。

　　综上所述，细胞遗传学异常，浆细胞标记指数(PCLI)、β2M是多发性骨髓瘤重要的独立预后因素。目前国际通用的Salmon-Durie临床分期系统不能很好地评估MM患者的预后，有待应用以上预后因素建立新的MM分期系统，为选择不同的治疗方案提供帮助。