周围动脉疾病诊断

　　1. 介绍

　　1.1 指南制定的方法

　　本指南由德国血管学协会和血管医学协会委员会及主席团的一个专家顾问小组修订和批准，在向德国血管学协会所有成员征求修改意见并经过讨论后，由本指南工作组完成版本的最终修订。

　　1.2 定义、流行病学和高危因素

　　周围动脉疾病(PAD)包括主动脉和肢体供血动脉的狭窄和阻塞性病变。这些病变主要与动脉硬化有关，炎症性、遗传性发不良和创伤性周围动脉疾病仅占所有PAD病例的5-10%。有症状的动脉硬化对上肢和手的血供影响较下肢少。

　　非侵袭性检查手段显示无症状的PAD发病率比有症状者高3倍。

　　有症状的PAD患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有有症状或无症状的PAD。

　　发生PAD的高危因素

　　动脉硬化相关的PAD的发展与性别(男性)、年龄、糖尿病、吸烟、高血压、高胆固醇血症、高纤维蛋白原血症和高半胱氨酸血症呈正相关。其中，吸烟为最重要的单一高危因素，吸烟者发生PAD的机率较非吸烟者高3倍，多个危险因素并存会增加PAD的发病率。

　　1.3 PAD患者的死亡率

　　PAD患者的5年累计死亡率介于5-17%，较同年龄非PAD对照组明显升高，男性PAD患者的预期寿命要短10年。主要死亡原因是冠心病(PAD 患者55%，非PAD患者36%)、脑血管事件(11%和4%)和其他引起死亡的血管事件(10%和10%)。因此，周围动脉疾病可作为判断患者是否具有全身性动脉硬化损害的标志性疾病。

　　踝肱压力指数的降低较性别(男性)、年龄、糖尿病、吸烟和高血压等因素能更准确地预计总死亡率。

　　1.4 治疗目标

　　治疗周围动脉疾病主要有两方面内容：第一，周围动脉疾病的症状(间歇性跛行、静息痛和溃疡)必须得到解决;第二，总体治疗策略必须包括对重要血管发生动脉粥样硬化栓塞的一级和二级预防。

　　症状相关治疗的目标对于于Ⅰ期患者是防止疾病的发展，Ⅱ期是增加行走距离，Ⅲ、Ⅳ期是保存肢体。

　　没有研究表明对Ⅱ期的创伤性治疗(扩张、手术)能够减少向Ⅲ、Ⅳ期恶化的发生率。但是，确有研究显示创伤性治疗和药物治疗能够减少Ⅲ、Ⅳ期患者的截肢率和死亡率。

　　2. 诊断

　　2.1 初步评价

　　2.1.1 诊断范围

　　临床上根据病史和体格检查可以在很大程度上对绝大部分的周围动脉疾病患者进行诊断或者排除：

　　——如果临床上周围动脉疾病可以明确排除，则不需要进一步的血管学检查。

　　——如果可以确诊是周围动脉疾病，则需要进一步的检查：

　　— 确定周围动脉疾病的准确范围和严重程度;

　　— 确定高危因素;

　　— 确定其他部位的动脉硬化情况，特别是冠状动脉、颈动脉和腹主动脉。

　　——少数通过病史和体格检查未能明确诊断的周围动脉疾病，基本上可以通过特殊的非侵袭性器械检查获得诊断。

　　2.1.2 分期

　　由Fontaine提出的临床分期对确立治疗方案有重要意义：

　　Ⅰ期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病

　　Ⅱ期：间歇性跛行

　　Ⅲ期：静息痛

　　Ⅳ期：坏疽

　　Ⅱ期常常被划分为Ⅱa期(绝对跛行距离>200米)和Ⅱb期(绝对跛行距离≤200米)。与临床更为相关的区别是“跛行距离主观满意/耐受性较好” 和“跛行距离主观不满意/耐受性较差”。由于损伤(褥疮、手足病治疗等)和/或伴随的疾病(例如慢性静脉功能不全)，坏疽和溃疡也会出现在Ⅰ期和Ⅱ期。但是，鉴于这些情况的预后良好，必须将这些损伤与Ⅳ期坏疽相区分，可以相应地称为“复杂性Ⅰ期”和“复杂性Ⅱ期”。

　　真正的Ⅲ期和Ⅳ期(“严重肢体缺血”)是以静息痛持续至少两周和/或出现自发性坏疽为特征，伴随有收缩期外周动脉压<50 mmHg。

　　2.2 病史

　　周围动脉疾病

　　——间歇性跛行，静息时疼痛以及出现或以往曾出现过坏疽

　　——动脉硬化高危因素(主要有：吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症)

　　动脉硬化的其它表现

　　心绞痛、间歇性或永久性神经功能丧失、腹痛

　　2.3 体格检查

　　体格检查不应该仅仅局限于肢体动脉检查，还应包括全身心血管系统的检查。除了检查动脉硬化的其它临床表现，还有一般全身检查，包括伴随的全身性非血管性疾病所致的相关损害，因为这些表现将对制定总体治疗方案有重要的意义。

　　肢体动脉的灌注

　　必须触摸脉搏，听诊有无血管杂音，以及检查是否营养性改变和其它周围动脉疾病的皮肤病学改变，特殊问题则需要额外的临床功能性检查。通常来说，体格检查结果已足够对动脉低灌注的程度和潜在性动脉血管改变的部位做出重要的判断。

　　脉搏

　　标准的脉搏触诊步骤包括双侧连续地比较桡尺动脉、股动脉、腘动脉、内踝后方胫后动脉以及足背动脉搏动。如果发现不清楚或有异常，或者对腋、臂动脉以及腓动脉区域有疑问，则进行腋、臂动脉以及腓动脉远端属支触诊。

　　正常的脉搏并不能排除周围动脉疾病：单独累及属支(髂内动脉、股深动脉)时脉搏可维持正常，甚至在主要动脉(主要是髂部、偶尔也发生于腹股沟部)狭窄并已出现临床症状时，脉搏仍可清楚地触及。对于典型的跛行病例，病史加上正常脉搏，血管狭窄杂音可以提供重要线索。有怀疑的病例必须通过运动试验或影像检查以获得结论性证据。

　　听诊

　　动脉杂音提示动脉狭窄，应该在主动脉、锁骨下、颈、腹、髂、股总、股浅和腘动脉听诊动脉杂音。血管杂音并不意味着动脉狭窄，因为动脉血管杂音也可发生于属支血管阻塞，在高血循环量(如甲亢)、贫血和动静脉瘘患者中，杂音从心脏传导而来。年轻人的血管杂音也可能为生理性的。当狭窄的程度较轻(直径减少小于50%)或过于严重(直径减少大于90%)时，听诊检测动脉狭窄的敏感性达到了极限，这时候，往往听不到杂音。

　　皮肤病学改变和营养性损伤

　　应特别注意静脉充盈、皮肤色泽和温度、肢体部位汗毛脱落、足底皮肤过度角质化、趾甲霉菌病、褥疮、皮肤病学缺损、坏疽和局部炎症情况。检查不应局限于肢体易于观察的部位，还必须包括指趾间部位。

　　跛行试验/踏车试验

　　当具体行走距离不清楚，或者怀疑有伴随疾病使运动受限时，应进行跛行试验以客观了解行走距离受限的情况。此试验的标准步骤应该在踏车上设定3.0公里/小时或3.2公里/小时(相当于2英里/小时)的速度，梯度12%。如果没有可使用的踏车，或者病人不能够进行踏车试验，可让病人在平地上以每秒两步的速度行走(相当于5公里/小时)。记录最初一次和绝对跛行距离、疼痛部位、停止行走的原因和其它在行走试验中出现的症状。周围动脉疾病并不总引起行走时的疼痛，偶尔仅仅主诉为肢体同等的疲乏(特别在胸带型或腹主动脉-髂型患者)。

　　Ratschow’s试验/握拳激发试验

　　当诊断PAD时，当远端周围血管损伤(小腿型或前臂型)时，脉搏、踝和/或手/腕动脉血压可表现为正常或者仅仅轻微变化，甚至在某些严重血液循环障碍的病例中也是如此，容易误导。因此，在遇到相应的临床可疑病例时，必须进行Ratschow’s试验或握拳激发试验。

　　其它心血管系统

　　周围动脉疾病通常是阻塞性动脉硬化的一个临床表现，也是其它血管系统动脉硬化性改变的指示性疾病。因此，对于一个动脉循环障碍的患者，询问病史和体格检查时还应注意针对冠心病和对脑部供血的颅外动脉的狭窄病变，此外还应注意动脉硬化其它重要临床表现，例如内脏动脉狭窄和动脉瘤。

　　其它身体检查

　　检查其它器官系统时必须注意以下几点：

　　——血管高危因素迹象(例如：血压升高、年轻患者出现黄褐瘤或弯曲型脂质斑);

　　——Ⅱ期患者合并有限制行走能力并会影响血管再通治疗疗效的疾病(例如：呼吸功能不全、心功能不全、关节所致行走能力受限);

　　——合并有影响缺血性损伤愈合的疾病(例如：代谢障碍、水肿、低氧血症)。

　　2.4 特殊器械检查

　　对于每一个周围动脉疾病患者都应进行多普勒超声检查，测量踝部压力并评价其疾病严重程度。

　　因为PAD患者在其它血管处发生动脉硬化改变的机率增加，因此即使处于无症状期也需要预防性治疗，需要多普勒或双重超声检查脑供血动脉有无狭窄以及腹部超声检查是否存在腹主动脉瘤。

　　下列情况需要进一步的特殊检查：

　　——如果踝动脉血压未能测量(溃疡)或者有疑问(介质硬化病、软组织坚硬)(诊断选择：多普勒超声检查拇趾血压，方向性多普勒超声检查，波形图检查，静脉阻塞体积描记仪，肢体末端照相体积描记仪)。

　　——尽管有典型的跛行病史，静息血压仍保持正常(诊断选择：测量运动后血压)。

　　——如果考虑进行血管重建(诊断选择：影像学检查如双重超声检查，血管造影，MR血管造影)。

　　——如果存在溃疡/坏疽，不适宜血管重建，同时保守治疗效果不肯定，或者准备截肢(诊断选择：经皮氧分压测定，激光层流测定，核医学分析)。

　　2.4.1 多普勒超声扫描血压检测

　　休息15分钟后患者平卧位，测量并比较双侧上臂(直接将血压测量仪夹置于手腕处)、双侧胫后动脉、双侧足背动脉收缩压。踝、肱动脉压比值(多普勒指数)减少至0.9以下是周围动脉疾病的确凿证据，两侧肢体差别大于10mmHg也提示存在周围动脉疾病。这个结果可以表达为健侧和患侧肢体血压之间的绝对差异，或者患腿和健臂的血压比值(多普勒指数)。介质硬化、软组织变化、血压短时间波动、心率不齐、肢体周径和血压测量仪夹宽度比例不一致、自发性肌肉紧张或血压测量仪夹过于松弛以至于不匹配等情况都可使测量结果出现误差。部分误差可通过改正错误原因或取多次测量结果平均值来纠正，否则，则需要改用其他检测方法(见上)。

　　正常收缩压并不能临床排除周围动脉疾病。如果有典型的跛行病史但静息血压正常，则需要测量运动后血压。

　　对于上肢缺血的患者，可以采用与测量踝部血压类似的方法，将血压测量仪夹置于前臂远侧，测量桡尺动脉血压。

　　2.4.2 运动后多普勒超声扫描血压检测。

　　根据适用性和/或患者的配合能力，可采用踏车或平地的跛行试验、屈膝、足尖站立、或者通过血压测量仪夹给大腿于大于收缩压的压力产生3-5分钟的缺血等运动方法。在运动结束后30-60秒，患者平卧位接受测量。在患者进行了足够的运动后，静息时未能发现的主要动脉狭窄，可因运动后血压降低而被发现。

　　2.4.3 方向性多普勒超声扫描

　　分析多普勒流速波形图(血流描记图)可以判定血流近端以及远端一定程度的狭窄。然而，这种方法并不能很可靠地记录轻度到中、重度的改变(低敏感性)。如果测量的血流正好直接通过狭窄处，其程度则能够得到相当准确的评估。

　　2.4.4 双向多普勒超声扫描

　　双向多普勒超声能够准确地定位，并对臂从、盆腔和肢体的血管阻塞定性，检查过程没有特殊困难，但非常耗时，因此并不作为周围动脉疾病的常规检查方法，而应作为血管重建前的常规项目。

　　如果考虑做选择性的血管重建(临床Ⅱ期)，因为能够发现哪些需要做血管重建，并且不适宜即时进行的情况(例如：股浅动脉长距离的阻塞)，双向多普勒超声可能节省不必要的血管造影。对于这种病例，血管造影便成为不必要的，因为没有什么结果。

　　在进行介入治疗前，双向多普勒超声能够为制定最佳方案提供指导，如在股总动脉狭窄时更适宜采用cross-over技术。

　　2.4.5 血管造影、MR血管造影

　　血管造影不应该在首次诊断周围动脉疾病时使用，而是在计划血管重建之前。甚至在进行血管重建前，也常常可通过双向多普勒超声来减少血管造影的指征(见上)。血管造影可以采用传统方法或数字减影血管造影(DSA)进行。后者应在常规动脉注射造影剂后进行，因为大部分经静脉DSA对远端下肢的分辨率不够，同时血管重建前需要得到整个血管系统包括流出道的成像记录。如果动脉入路存在特殊困难，在临床决定不需要依靠远端血管系统成像时仍可使用经静脉 DSA，但必须在心功能足够满意地排出造影剂，肾脏能够承担造影剂负荷时进行。对于严重不能耐受造影剂的病例，可以通过CO2动脉造影的办法解决。

　　目前，作为一种非侵袭性检查手段，MR血管造影能否取代双向多普勒超声或动脉造影成为一种临床上适用、高效价比的方法还不是很明确。因此，鉴于没有足够的医院和诊所配备最先进的仪器，MR血管造影现在还不能常规应用。

　　2.4.6 其它特殊器械检查方法

　　在个别病例，可考虑采用特殊器械和血管学检查手段，例如：波形图检查、静脉阻塞体积描记仪、肢体末端照相体积描记仪、经皮氧分压测定、激光层流测定和核医学检查方法来诊断周围动脉疾病。

　　2.5 实验室检查

　　在首次诊断周围动脉疾病时，应常规安排适当的实验室检查，以发现可以治疗的高危因素(糖尿病、高脂血症)，及对治疗周围动脉疾病有重要意义的相关动脉硬化所致器官损害(肾功能)：

　　——血细胞计数(血红蛋白浓度、血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症)

　　——饥饿和餐后血糖，HbA1c

　　——尿液检测

　　——血清肌酐

　　——脂质(总胆固醇、HDL胆固醇、LDL胆固醇;甘油三脂)

　　只有在异常症状(发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、患者本身多次发生血栓性事件、或者家族史，阻塞部位异常、治疗后不应发生的复发)出现时才需要进一步的周围动脉疾病实验室检查。对于这些病例，需要考虑非动脉硬化的可能性，通常是炎症原因，以及高凝状态或代谢缺陷(心磷脂抗体综合症、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等)原因。

　　2.6 鉴别诊断

　　FontaineⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的动脉循环疾患有典型但非特异性症状。周围动脉疾病诊断明确时，行走和静息时的疼痛可来源于此。但是，疼痛也可来源于神经系统疾病(例如：神经根部刺激或椎管狭窄症所致神经根疼痛、多发性神经病、神经系统疾病)，骨关节疾病(例如：膝关节病、髋关节病、不正确腿部姿势、脊柱病变)和一般内科临床疾病。

　　因为65%的周围动脉疾病确诊患者同时合并有神经系统和骨关节系统疾病，这些疾病的症状可以掩盖周围动脉疾病或激发无症状期的PAD出现症状，所以，在下列情况应该行神经系统和骨关节系统检查：

　　1. PAD已经通过特殊器械检查排除，但存在类似跛行的症状。

　　2. PAD已经确诊，但临床表现与客观血液动力学检查不符。这种情况适用于疼痛强度大于与检查结果所匹配的强度，以及在站立和行走初期马上出现疼痛。

　　如果症状类似于跛行，但停止行走并不能使疼痛快速缓解，疼痛持续存在或者行走时疼痛位于动脉阻塞近端时，应考虑非PAD的原因所致。这也适用于由近端向动脉阻塞部位发展的一般的行走疼痛，或者虽诊断为PAD，但行走时疼痛出现于髋、膝、踝关节，且不向缺血的肌肉放射。多发性神经病所引起的累及脚和小腿的袜套型疼痛，以及腰椎变性伴随的神经根性和节段性疼痛可以掩盖PAD的症状。

　　3. 坏疽引起的疼痛，仅仅局限于伤口周围，与无缺血时的静息痛类似。

　　2.7 阻塞性疾病的特殊类型

　　2.7.1血栓闭塞性脉管炎(Buerger’s disease)

　　血栓闭塞性脉管炎(TAO)是非动脉硬化、多部位、节段性、间歇发生的血管疾病，主要由于中小动静脉血管炎导致继发性血管腔闭塞。病因不明。患者几乎毫无例外均为吸烟者。

　　TAO患者占所有PAD患者的比例在西欧约2%，日本16%。男性发病率大大高于女性。

　　虽然TAO患者的5年截肢率为20-30%，但期望寿命与正常人群类似。

　　临床表现和诊断方法

　　TAO的诊断主要依靠临床，不能依靠实验室检查结果确诊。TAO的第一个表现大都是年龄低于40岁，患者典型的主诉为手足循环障碍导致的发凉、麻木、疼痛，患者常常已经出现肢端坏疽。

　　血管造影能够确诊临床怀疑的TAO患者(包括节段性周围动脉阻塞、螺旋状侧枝血管)。

　　治疗

　　治疗目的为缓解静息痛，促进溃疡愈合以及避免和减少截肢。最重要的措施是严格控制尼古丁的吸入，完全断绝尼古丁的吸入可以使疾病进入静止期。根据研究结果，前列腺素制剂的使用是目前保守治疗的药物选择，使用的药物包括PGE1和稳定型环前列腺素类似物伊洛前列素(iloprost)。已经出现营养性损害时要进行局部伤口处理和治疗。临床使用抗血小板、抗凝、类固醇和免疫抑制药物的疗效还未证实。使用溶栓药物尚有争议，仅仅在疾病的早期才可考虑使用。急性期重建性血管手术(血栓性动脉内膜剥脱术、旁路和导管手术)的成功率不高。急性期血管重建的并发症发生率较高(血管痉挛、急性阻塞)，仅在面临截肢危险时才考虑使用。尽管缺乏足够的临床疗效资料，仍可考虑CT引导下的交感神经阻滞术。

　　2.7.2动脉外膜囊性变性

　　在动脉外膜囊性变性中，由于动脉外膜结缔组织的粘液变性形成腔内的囊状物，导致继发性地压迫动脉腔。病因不明。一个显著的特征是囊肿内容物和滑囊液的成分相似，都含有很高比例的基质物质。绝大部分病例(约85%)发生在年轻男性。

　　动脉外膜囊性变性通常发生在单侧，起病多由于囊肿的波动引起经常性、间断地跛行，不存在动脉硬化和一般的炎症性体征。

　　诊断性超声和MRT检查能够发现由于动脉外膜囊性扩张引起的对动脉腔特殊的压迫。血管造影显示动脉腔内有一个平滑、边界清晰的弧形切迹。治疗上选择手术切除囊壁。

　　2.7.3腘压迫综合征(entrapment 综合征)

　　这与血管行径解剖变异和肌肉嵌入引起的对腘动脉的压迫有关，动脉壁和内膜的反复损伤可导致血栓形成、狭窄或闭塞。通常累及年轻患者。

　　临床症状可表现为跛行到急性缺血，由于反复的小腿动脉栓塞或急性腘动脉阻塞所致。静息时脉搏和踝压可正常。激发试验(主动地、同样程度对抗阻力地蹠屈或背屈)可显示腘动脉在腘窝内的压迫。这些激发试验在临床上相当重要，因为第一次出现小腿部位跛行就意味着动脉已经发生了不可逆的损害。此病常发生于双侧，必须进行手术治疗。

　　2.7.4腘动脉瘤

　　腘动脉瘤是目前发现的最常见的周围动脉瘤，双侧动脉瘤病例的比率可高达25%以上，大约一半的腘动脉瘤患者在诊断时就已经出现临床症状。当下肢反复发作血栓栓塞或急性血栓栓塞性闭塞时，应注意腘动脉瘤。临床缺血症状表现为50%病例出现跛行，25%静息痛，20%压痛。腘动脉瘤的大小与栓塞事件的比例不相关。如果不予治疗，腘动脉瘤的急性血管阻塞可对肢体造成威胁，截肢率可高达30%以上。尽管需要考虑流出道，栓塞倾向，动脉瘤的结构和形状，病人的总体情况等等，但腘动脉瘤的治疗通常仍选择手术。

　　2.7.5纤维肌细胞发育不良

　　纤维肌细胞发育不良是一种少见的动脉壁间质结构异常，表现为原因不明的节段性平滑肌细胞和基质组织增生。交替性、节段性的血管壁过度增生和功能不良，形成典型的串珠样血管结构。多发生于年轻女性。肾动脉最常受累，其次为颈内动脉、椎动脉、腋动脉、肠系膜动脉、髂动脉、腘动脉。可行的治疗包括导管和旁路手术。

　　2.7.6雷诺氏病

　　雷诺氏病或雷诺氏现象是指手指和足趾动脉的痉挛性血管收缩，可由寒冷、精神紧张、局部压迫所引起，保暖和药物治疗可缓解。雷诺氏病多发生于手指动脉，但也可影响足趾动脉。原发性和继发性雷诺氏病有一定区别。原发性雷诺氏病无任何潜在的相关性疾病证据，而继发性雷诺氏病由其他潜在的疾病或动脉闭塞所致。

　　治疗上，对于发作不频繁的雷诺氏病，如一周1-2次，每次发作持续时间少于15-30分钟，可不予治疗。预防发作的主要措施是避免寒冷和潮湿。有时候，自我训练、生物反馈和某些病例与治疗师正确地分析交流，可以降低精神紧张因素，并减少发作的频率和强度。雷诺氏病患者严禁使用b受体阻滞剂和含麦角胺的药物，即使对眼科需要使用b受体阻滞剂时也不例外。不能吸烟。如果患者在寒冷或潮湿的环境中工作，则应该休假或调换工作。使用硝酸甘油、钙离子拮抗剂和 a-1受体阻滞剂可能预防发作。然而，由于雷诺氏病患者常为低血压，这些药物又可导致血压降低，因此不能常规使用。没有确凿的证据表明传统的血管活性药物(萘呋胺、己酮可可碱、丁咯地尔)能够减少雷诺氏病发作，或者有一定的治疗效果。前列腺素制剂(伊洛前列素、前列腺素E1)能够减少雷诺氏病的发作频率和强度，然而，也缺少对照治疗试验。交感神经切除术通常只有短期疗效，长期无明显效果。