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癫痫病

癫痫病的诊治指南

时间: 2013-03-25 10:54   来源: 求医网   编辑: 求医小编

  概述

  癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病,以脑神经元过度放电导致反复、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。

  癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病,但以儿童和青少年发病率较高。近年来随着我国人口老龄化,脑血管病、痴呆和神经系统退行性疾病的发病率增加,老年人群中癫痫发病率已出现上升的趋势。国内流行病学资料显示,我国癫痫“终生患病率”在4‰到7‰之间。我国活动性癫痫患病率为4.6‰,年发病率在30/10万左右。据此估算,我国约有600万左右的活动性癫痫患者,同时每年有40万左右新发癫痫患者。癫痫是神经内科最常见的疾病之一。癫痫患者的死亡危险性为一般人群的2-3倍。

  癫痫对于个人、家庭和社会带来严重的负面影响。目前社会上存在对癫痫病的误解和对癫痫患者的歧视,因而被确诊为癫痫可使患者及其家属产生较严重的心理障碍。癫痫发作给患者造成巨大的生理和心理上的痛苦,严重影响患者和家庭的生活质量;长期服用抗癫痫药物及其它诊治费用给家庭带来沉重的经济负担;同时,癫痫患者的保健、教育、就业、婚姻生育等问题,也是患者及其亲属和社会多部门关注的问题。因此,癫痫不仅仅是医疗问题,也是重要的公共卫生和社会问题。WHO已将癫痫列为重点防治的神经、精神疾病之一。

  癫痫的定义

  一.癫痫发作(epileptic seizure)

  癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象。其特征是突然和一过性症状,由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而有多种多样的表现,可以是运动、感觉、精神或自主神经的,伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。对临床上确实无症状而仅在脑电图(EEG)上出现异常放电者,不称之为癫痫发作。因为癫痫是脑的疾患,身体其他部位的神经元(如三叉神经节神经元或脊髓前角神经元)异常和过度放电不属于癫痫发作。

  发作时伴有不同程度的意识障碍(但不是意识丧失),同时有多种简单部分性发作的内容,往往有自主神经症状和精神症状发作。EEG可记录到单侧或双侧不同步的异常放电,通常位于颞或额区。发作间歇期可见单侧或双侧颞区或额颞区癫痫样放电。

  复杂部分性发作大多起源于颞叶内侧或者边缘系统,但也可以起源于其他部位如额叶。根据放电起源不同、扩散途径和速度不同,复杂部分性发作主要表现为以下一些类型:

  ● 仅表现为意识障碍:表现为突然动作停止,两眼发直,叫之不应,不跌倒,面色无改变 ,发作后可继续原来的活动。其临床表现酷似失神发作,成人的“失神”发作几乎均是复杂部分性发作,但在小儿临床应与失神发作相鉴别,EEG检查可以鉴别。其放电常起源于颞叶其放电起源于颞叶,也可起源于额叶、枕叶等其他部位。

  ● 表现为意识障碍和自动症:是指在上述意识障碍的基础上,合并自动症。自动症是指在癫痫发作过程中或发作后,意识模糊的状态下,出现的一些不自主、无意识的动作,发作后常有遗忘。自动症可以是发作前动作的继续,也可以是发作中新出现的动作。一般持续数分钟。

  须注意的是,自动症虽在复杂部分性发作中最常见,但并不是其所特有,在其他发作中(特别是失神发作)或发作后意识障碍(特别是强直阵挛发作后)的情况下也可出现。临床应注意鉴别,尤其是复杂部分性发作和失神发作的鉴别。

  常见的自动症包括:

  1 口咽自动症:最常见,表现为不自主的舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽或者进食样动作,有时伴有流涎、清喉等动作。复杂部分性发作的口咽自动症多见于颞叶癫痫。

  2 姿势自动症:表现为躯体和四肢的大幅度扭动,常伴有恐惧面容和喊叫,容易出现于睡眠中。多见于额叶癫痫。

  3 手部自动症:简单重复的手部动作,如摸索、擦脸、拍手、绞手、解衣扣、翻口袋、开关抽屉或水龙头等。

  4 行走自动症:无目的地走动、奔跑、坐车,不辨方向,有时还可避开障碍物。

  5 言语自动症:表现为自言自语,多为重复简单词语或不完整句子,内容有时难以理解。如可能说“我在哪里”,“我害怕”等。病灶多位于非优势半球。

  自动症在复杂部分性发作中比较常见,其定位意义尚不完全清楚,EEG在定位方面具有重要意义。

  ● 简单部分性发作演变为复杂部分性发作:发作开始时为上述简单部分性发作的任何形式,然后出现意识障碍,或伴有各种自动症。经典的复杂部分性发作都有这样的过程。临床上常见的几种不同起源的复杂部分性发作如下:

  ① 海马-杏仁核(颞叶内侧)起源的:海马起源的发作常常以一种奇怪的、难以描述的异常感觉开始,然后出现意识障碍,动作停止,两眼发直,叫之不应,自动症(常为口咽自动症)。

  杏仁核起源的发作开始常为胃气上升感或恶心,可伴较明显的自主神经症状,意识丧失是逐渐的,并伴自动症。

  海马起源的癫痫占颞叶癫痫的70%~80%,常累及杏仁核,使二者的区分较为困难。发作持续时间数分钟(通常2~5分钟),发作的开始和结束均较缓慢,常有发作后意识朦胧。

  ② 额叶起源的:其起始感觉为非特异性的,突出的表现为姿势自动症,发作的运动形式可能多样,但同一病人的发作形式却是固定的。发作持续时间短(常短于1分钟),发作开始和结束均较快,发作后意识很快恢复。

  ③ 颞叶外侧皮质起源的:发作起始症状为幻听、错觉、梦样状态等,继之出现意识障碍。

  其它脑皮质起源的发作继发演变为复杂部分性发作,常首先有与相应皮质功能有关的临床症状,再出现意识障碍和自动症等。

  全面性发作:

  简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作,最常见继发全面性强直-阵挛发作。发作时的EEG可见局灶性异常放电迅速泛化为两侧半球全面性放电。发作间期EEG为局灶性异常。

  部分性发作继发全面性发作仍属于部分性发作的范畴,其与全面性发作在病因、治疗方法及预后等方面明显不同,故两者的鉴别在临床上尤为重要。临床上应注意以下几个方面以帮助鉴别:

  ● 有无“先兆”: “先兆”一词是指病人主观感觉到的发作迹象,可以在明显的发作之前出现;如果仅有主观感觉,可以构成一次感觉性发作。 “先兆”是发作起始的信号,本身有较重要的定位诊断价值。有“先兆”者,为部分性发作。

  ● “抽搐”的表现:复杂部分性发作也可有运动症状,表现为强直性、阵挛性或强直阵挛性,类似全面性发作。但部分性发作的运动症状一般较局限、不对称或不典型(如表现为颤抖样等),临床上应仔细询问抽搐的表现及伴随症状。

  ● “失神”:复杂部分性发作可仅表现为意识丧失,易误诊为失神发作。两者的鉴别见表2-1. EEG检查对鉴别二者具有重要意义。

  ● 自动症:自动症不仅见于复杂部分性发作,也可在失神发作或发作后意识障碍 的情况下出现。因此临床问诊时须注意自动症的表现及出现在发作过程中哪个阶段。

  ● EEG: 对于区分部分性发作和全面性发作最为重要,各种诱发试验如过度换 气、睡眠等可提高EEG诊断的准确率。
 

  (4) 难以分类的发作:包括因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者。如某些新生儿发作(节律性眼动、咀嚼动作及游泳样动作等)。随着临床资料和检查手段的进一步完善,难以分类的发作将越来越少。

  (5)反射性发作: 反射性发作指癫痫发作具有特殊的触发因素,每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发,诱发因素包括视觉、思考、音乐、进食、操作等非病理性因素,可以是单纯的感觉刺激,也可以是复杂的智能活动刺激,而某些病理性情况如发热、酒精戒断所诱发的发作则不属于反射性发作。反射性发作符合癫痫发作的电生理和临床特征,临床上可有各种发作类型,既可以表现为部分性发作,也可以为全面性发作。

  (6) 2001年国际抗癫痫联盟新提出的癫痫发作类型

  近年有一些新的发作类型被确认,补充如下:

  ● 肌阵挛失神(myoclonic absence seizures):表现为失神发作,同时伴有肢体的节律性肌阵挛动作抽动。

  ● 负性肌阵挛(negative myoclonus):短暂的张力性肌肉活动中断,时间小于500毫秒,其前没有肌阵挛的成分。

  ● 眼睑肌阵挛(eyelid myoclonus):眼睑肌阵挛往往是突发性,节律性的快速眼睑肌阵挛抽动,每次发作中往往有三次以上的眼睑抽动,并且可以伴有轻微的意识障碍。均有光敏性反应。

  ● 痴笑发作(gelastic seizures):为发作性的无诱因发笑,内容空洞,不带有感情色彩,持续时间在半分钟左右。可见于下丘脑错构瘤、颞叶或额叶的病变。

  二.癫痫综合征的分类

  癫痫综合征:是指由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象。其具有独特的临床特征、病因及预后。临床上在明确为癫痫及其发作类型后,应结合发病年龄、发作类型、发作的时间规律和诱发因素、EEG特征、影像学结果、家族史、既往史、对药物的反应及转归等资料,根据已被接受的癫痫综合征列表尽可能作出癫痫综合征类型的诊断。其对于治疗选择、判断预后等方面具有重要意义。

癫痫综合征的分类举例:

  新方案还对一些关键术语进行了定义、澄清或规范,主要包括:

  (1) 癫痫病或癫痫性疾病:指具有单一的、独特的、病因明确的病理状态。癫痫发作是其本质和固有的表现形式。如果一个癫痫综合征是由明确的、特定基因异常造成的,就应称为癫痫病。如进行性肌阵挛癫痫是一个癫痫综合征,而可以引起进行性肌阵挛癫痫的Lafora病、蜡样褐脂质沉积症和肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维综合征(MERRF)等均属癫痫病。

  (2)癫痫性脑病:指癫痫性异常本身造成的进行性脑功能障碍。

  (3)良性癫痫综合征:指易于治疗或不需要治疗也能完全缓解,不留后遗症的癫痫综合征。

  (4)反射性癫痫综合征:指全部癫痫性发作都是由一定的感觉刺激所诱发的综合征。但不包括既有自发性又有反射性发作的癫痫综合征。单一的反射性发作也可见于不需要诊断为癫痫的情况。在特殊情况下(如发热或酒精戒断)诱发的发作不属于反射性发作。

  (5) 特发性癫痫综合征:癫痫发作除可能与遗传易感性有关外,没有其他可寻的病因。除了癫痫,没有大脑结构性损伤和其他神经系统症状与体征的综合征。

  (6) 症状性癫痫综合征:癫痫发作是由已知或可疑的中枢神经系统病变引起。

  (7) 可能的症状性癫痫综合征:为隐源性癫痫的同义词,但更倾向于用这个词。指认为是症状性癫痫综合征,但目前病因未明。

  三.各种类型癫痫综合征的诊断要点

  相当一部分癫痫或癫痫综合征有其特定的起病年龄范围,以下介绍不同年龄段常见的癫痫综合征的诊断要点。

 

  1.良性家族性新生儿惊厥(Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC):为常染色体显性遗传方式,出生后2-3天为发病高峰。临床表现多表现为全面性或者偏侧性以及局灶性的强直或者阵挛性发作。预后良好,多于1-2月内消失。绝大多数不遗留神经系统缺陷。EEG发作间歇期大多正常,部分病例有全面性异常或者局灶性异常。良性新生儿惊厥(Benign neonatal convulsion, BNC)为散发病例,生后4~6天起病,预后良好,现认为不需要诊断为癫痫。

  2.早发性肌阵挛脑病(Earlymyoclonicencephalopathy):非常少见。病因是多因素,最常见的为严重的遗传性代谢障碍。多发病于出生后第1天或者数天内,表现为难治性频繁的肌阵挛发作,EEG表现为爆发抑制波形。病情严重,精神运动发育迟滞,预后不良。

  3.原征(Ohtahara征):罕见。出生数天至3个月内发病。为症状性或者隐源性的病因,最常见的为大脑的严重发育不良。临床表现为强直性痉挛。EEG也表现为爆发抑制的波形,但爆发电活动的时间更长,预后差。

  4.良性婴儿肌阵挛癫痫(羊角风)(Benignmyoclonicepilepsyininfancy):临床少见。发病年龄多在1-2岁,常有惊厥或癫痫家族史,临床表现为全身肌阵挛发作。EEG为双侧同步的棘慢波或者多棘慢波综合。预后良好。

  5.婴儿严重肌阵挛癫痫(Dravet 综合征):临床罕见。可能存在遗传性因素,发病高峰在出生后5个月。发病前发育正常,热性惊厥、肌阵挛发作和不典型失神发作是常见的发作类型,随着病程的进展,出现进行性精神运动发育迟滞,对于药物的反应性差。EEG为双侧的棘慢波发放。

  6.婴儿痉挛(West征):多在3个月-1岁发病,大多数可以找到明确的脑损伤因素,例如围产期损伤、遗传代谢疾病、发育异常等,结节性硬化是常见病因。临床以频繁的痉挛发作为特征,多出现在觉醒后。EEG特征为高幅失律。本综合征愈后差,精神运动发育迟滞,多为难治性癫痫。

  7.Lennox-Gastaut征(LGS):也为年龄相关性癫痫。多发生于3-8岁儿童。病因与West综合征类似,少部分由West综合征演变而来。患儿智能发育迟滞,发作形式多样并且频繁,包括强直发作、不典型失神发作、肌阵挛发作和失张力发作等多种形式发作,发作间歇期EEG表现为慢的棘慢波综合,睡眠中可有快波节律。预后差,也为儿童期的难治性癫痫。

  8.肌阵挛-站立不能性癫痫(羊角风)(epilepsywithmyoclonicastaticseizures):又称为Doose综合征,临床少见。容易与LGS相混淆,二者的发病年龄基本相似,但是Doose综合征多有遗传因素,目前考虑为特发性病因。临床发作以肌阵挛-站立不能为特征性表现,强直发作和不典型失神发作少见,并且预后较LGS好。

  9.失神癫痫(羊角风)(Absenceepilepsy):是儿童期最常见的癫痫类型之一。临床以典型失神发作为特征,有一定的遗传倾向。发作频繁,每日可有多次发作,EEG为3Hz的棘慢波综合。根据起病年龄的不同,可以分为儿童失神癫痫和青少年失神癫痫,后者发作较前者少。失神癫痫的预后良好,体格智能发育正常

  10.儿童良性癫痫伴有中央颞部棘波(BECT,Benign childhood epilepsy with centrotemporal spike):是儿童期最常见的癫痫类型之一。5-10岁发病最为多见。大多数病例仅在睡眠中发作,并且发作稀疏,为部分性运动或者感觉发作,主要累及一侧口面部、舌部以及上肢,偶尔全面化。预后良好,青春前期有自我缓解的趋势。EEG的特征为一侧或双侧中央颞部棘波,多为双相形态,并且在睡眠中频繁出现。

  11.儿童良性枕叶癫痫(Benign childhood occipital epilepsy):即儿童良性癫痫伴有枕部发放(benign epilepsy of childhood with occipital paroxysms)。以视觉症状包括黑朦、闪光、视幻觉等为特征性发作表现,可以有呕吐、头痛以及头眼的偏转,并可以继发复杂部分性发作和全面性发作。根据发病年龄的不同,可以区分为早发型(early onset,Panayioltopoulos型)或者晚发性(late onset,Gastaut型)。EEG显示一侧或者双侧枕区的癫痫样放电,预后相对良好,有自限性。

  12.获得性癫痫(羊角风)性失语(acquiredepilepticaphasia):又称Landau-Kleffner综合征(LKS)。本病少见,儿童期发病,临床主要表现为获得性的语言功能衰退、失语,以听觉失认为特征。多伴有行为和心理的障碍。大约80%的病例伴有癫痫发作,其形式包括部分性发作和全面性发作。EEG以睡眠中连续出现的棘慢波综合为特征,多为双侧性,颞区占优势。本病为年龄依赖性,在一定的阶段对于药物的反应性差,青春前期趋于缓解,但可能遗留一定的语言功能缺陷。

  13.慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫(羊角风)(epilepsywithcontinuousspikeandwavesduringslowwavesleepECSWS):发病为年龄依赖性,多在3-10岁发病,临床存在获得性的认知功能障碍,80-90%的病人有部分性和全面性发作。EEG呈现慢波睡眠中持续性癫痫样放电。本病的临床与LKS有重叠,但现在认为是一个独立的综合征,区别点在于ECSWS多表现为全面的智力倒退,而LKS以听觉失认为特征性表现。

  14.Rasmussen 综合征:是一种特殊的、主要影响一侧大脑半球伴有难治性癫痫,并导致严重神经精神缺陷的进行性疾病。发病可能与感染或自身免疫异常有关。多起病于1-15岁,突出症状为难以控制的癫痫发作,多为单纯部分性运动性发作,易出现持续状态,发作频繁,也可继发其他类型发作。随着病情进展,患者出现认知下降、偏瘫等神经体征。影像学早期可正常,以后出现一侧或者局部大脑进行性萎缩,EEG呈现背景不对称慢波活动,一侧为主的癫痫样放电。可接受手术治疗。

  15.青少年肌阵挛癫痫(羊角风)(juvenilemyoclonicepilepsy):也为常见的癫痫类型。青少年起病,智能体格发育正常,多在觉醒后出现肌阵挛发作,主要累及双侧上肢,波及下肢时可以出现跌倒。偶尔有全面性强直阵挛发作。EEG特征为双侧性多棘慢波或者棘慢波综合。本类型预后良好。

  16.觉醒期全身强直阵挛发作的癫痫(epilepsy with generalized tonic-clonic seizure on awaking):青少年和青春期发病,多在觉醒前后有发作。除了全面性强直阵挛以外,还可以有其他的全面性发作形式,如失神发作、肌阵挛发作。本病的EEG特征为双侧性快棘慢波综合(3-5Hz)。本类型预后良好。

  17.肌阵挛失神癫痫(羊角风)(epilepsywithmyoclonicabsences):多有遗传背景,目前考虑多为特发性的原因。出生后数月以至青春前期都可发病,发病高峰在7岁左右,以肌阵挛失神发作为特征性表现,常伴有强直性收缩。对于药物治疗反应性欠佳。

  18.全面性癫痫(羊角风)伴热性惊厥附加症(generalizedepilepsieswithfebrileseizuresplus):是一个新认识到的癫痫综合征。为常染色体显性遗传方式。与其他的癫痫综合征不同,需要有家族背景的基础才能作出诊断。家族成员中存在热性惊厥和多种癫痫发作形式,如失神发作、肌阵挛发作等,每个受累者可以有一种或者几种发作形式。预后良好。

  19.颞叶癫痫(羊角风)(temporallobeepilepsies):是指发作起源于颞叶的癫痫类型。是最常见的癫痫综合征之一,主要见于成年人和青少年,成年人的病例中,约占50%以上。部分病人有热性惊厥的病史。具体可以分为内侧颞叶癫痫(mesial temporal lobe epilepsy, MTLE)和外侧颞叶癫痫(lateral temporal lobe epilepsy,LTLE),绝大多数此型癫痫均为前者。多种损伤性因素都可以导致发病,海马硬化是最多见的病理改变。发作类型包括以自主神经症状、特殊感觉症状以及精神症状等为特点的简单部分性发作、多伴有自动症的复杂部分性发作等。部分病人对于药物的反应性欠佳,需要接受手术治疗。EEG显示颞区的癫痫样放电。

  20.额叶癫痫(羊角风)(frontallobeepilepsies):是一组发作起源于额叶的综合征,现在的研究发现并不少见。儿童以及成年人都可以见到,同样,病因在于多种因素对额叶的损伤。额叶发作形式多样,如不对称强直、过度运动发作、部分运动性发作等。发作往往持续时间短暂;睡眠中更容易发生;发作可能在短时间内成串出现,发作后能够很快清醒;容易继发全面性发作。有时需要与心因性发作和睡眠障碍相鉴别。EEG显示额区的癫痫样放电。

  21.顶叶癫痫(parietal lobe epilepsies):是发作起源于顶叶的癫痫类型,临床相对少见。占位性、外伤性和皮质发育不良等是常见的病因。发作主要表现为简单部分性的异常体表感觉症状,如发作性的躯体麻木、疼痛等。由于异常放电容易向颞叶、额叶和枕叶等部位的扩散,从而出现其它部位的发作形式。

  22.枕叶癫痫(羊角风)(occipitallobeepilepsies):症状性或者隐源性的枕叶癫痫的发作,表现为以发作性的视觉症状为特征,多由于局部的损伤、血管畸形等引起。儿童以及成年均可以发病,EEG显示枕区的癫痫样放电。

  23.常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫(羊角风)(autosomaldominantnocturnalfrontallobeepilespy):7-12岁为发病高峰,遗传方式为常染色体显性遗传。临床表现为睡眠中频繁的癫痫发作,一夜可以几次到数十次,具体发作类型为运动性部分性发作,过度运动为主。EEG大多正常或者存有额区的癫痫样放电。预后良好。

  24.家族性颞叶癫痫(familial temporal lobe epielspy):也为常染色体显性遗传方式。在青春期或者成年前期发病。发作起源于内侧颞叶结构,临床以腹部不适感、气向上冲感以及梦境感觉等简单部分性发作和伴有自动症的复杂部分性发作为特征,EEG显示前颞区的癫痫样放电。
 

四.特殊类型和其他

  1、进行性肌阵挛癫痫:临床的特征包括:病情呈现进展性,预后不良;有频繁的肌阵挛发作,常伴有全身强直阵挛发作;神经系统有异常表现,认知功能呈现进行性衰退,多有小脑症状以及锥体束症状。EEG呈现背景活动异常基础上的双侧性棘慢或者多棘慢的综合。进行性肌阵挛见于腊样褐脂质沉积症、Lafora病等多种遗传代谢病或变性病。

  2、反射性癫痫综合征:是指几乎所有的发作均有特定的感觉或者复杂认知活动诱发的癫痫类型,发生率低。如原发性阅读性癫痫、惊吓性癫痫、视觉反射性癫痫、热浴性癫痫、纸牌性癫痫、自我诱发性癫痫等,癫痫发作类型并不固定,但针对每一例患者,发作形式往往固定。反射性癫痫多为特发性,患者多为体格以及智能发育正常的儿童以及青少年,去除诱发因素,发作也消失,大部分不需要治疗。

  3、边缘叶癫痫和新皮质癫痫(limbic epilepsies and neocortical epilepsies):根据大脑结构在进化中出现的先后顺序进行分类。内侧颞叶癫痫的发作起源于海马、杏仁核等边缘系统结构,因此,内侧颞叶癫痫可以称为旧皮质癫痫或者边缘叶癫痫,而外侧颞叶、额叶癫痫、顶叶癫痫、枕叶癫痫以及Rasmussen综合征的发作起源于大脑皮质,故属于新皮质癫痫。

  4、热性惊厥(febrile convulsion):初次发病在1个月-6岁之间,在患有呼吸道或者其他部位感染时(不包括中枢神经系统感染以及器质性或者代谢性疾病),体温升高在38度以上突发的惊厥,多表现为全面性的强直或者强直阵挛发作。在小于6岁的小儿中发生率高,为2-3%。随着年龄的增长,大脑逐步发育成熟,发作可以自行缓解,少数可以延续数年。热性惊厥尽管表现为癫痫发作的形式,但是不具有反复自发发作的性质,故不属于癫痫的范畴,而且热性惊厥转变为癫痫的比例很低,约为5%左右。

  5、癫痫性脑病(epileptic encephalopathies):是指由频繁癫痫发作和(或)癫痫样放电造成的进行性脑功能障碍。并不单指某一个具体的综合征,是一组疾病的总称,其共同特征为获得性慢性神经功能衰退,大多为新生儿、婴幼儿以及儿童期发病。EEG明显异常,药物治疗效果差。包括上面提到的婴儿痉挛、LGS、LKS以及大田原综合征、Dravet综合征等。

五、癫痫诊断的原则和方法


  一.癫痫的诊断原则

  传统将癫痫的诊断分为三步:即首先明确是否是癫痫,其次癫痫是原发性还是症状性,最后明确癫痫的病因。2001年国际抗癫痫联盟提出了癫痫诊断的新方案(附录3),由5个层次组成:

  (一) 发作期症状学,根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述(标准描述性术语见附录5)。

  (二) 发作类型,根据发作类型表确定患者的发作类型, 如可能应明确在大脑的定位;如为反射性发作,需要指明特殊的刺激因素。

  (三) 综合征,根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。应理解有时这种诊断是不可能的。

  (四) 病因, 如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因,遗传缺欠,或症状性癫痫的特殊病理基础。

  (五) 损伤,这是非强制性的,但时常是有用的诊断附加指标,主要是关于癫痫造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织(WHO)ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。

  二.病史采集

  (一)病史资料

  完整的病史包括:发作史、出生史、生长发育史、热性惊厥病史、家族史等,能够为诊断癫痫提供更多的线索。

  1. 发作史:完整而详细的发作史对区分是否为癫痫发作、癫痫发作的类型、癫痫及癫痫综合征的诊断都有很大的帮助。由于癫痫是一种发作性的疾病, 发作时间短暂, 患者就医时绝大多数处于发作间期, 医师亲眼目睹癫痫发作的概率很小, 因此须详细询问患者本人及其亲属或同事等目击者,尽可能获取详细而完整的发作史。完整的发作史是准确诊断癫痫的关键。

  (1)首次发作的年龄:有相当一部分癫痫发作和癫痫综合征均有特定的起病年龄范围。

  (2)大发作前是否有“先兆”:即刚要发作前的瞬间,病人自觉的第一个感受或表现,这实际是一种部分性发作。许多病人及家属来就诊时,往往重点叙述强直阵挛性发作(即常说的大发作)的情况,而对大发作前的先兆症状只字不提,从而误导临床医生作出全面性发作的诊断(其实是部分性继发全面性发作)。临床上对于强直阵挛性发作的病人,尤其是成人患者,均应详细询问发作前是否有“先兆”,最常见的先兆如恶心、心慌、胃气上升感、害怕、似曾相识感、幻视或幻听、一侧口角抽动等。但在婴幼儿往往不能或不会表述,这时主要观察其发作前的行为表现,如:惊恐样、恐惧的尖叫声、向母亲跑去、或突然停止活动等。这些表现往往是十分模糊的,但在发作前规律地出现,则提示这种发作可能有局灶的起源。发作前不变的先兆不仅有助于诊断部分性癫痫发作,而且对病灶的定位也非常重要。

  (3) 发作时的详细过程: 发作好发于清醒状态或者睡眠状态,发作时有无意识丧失, 有无肢体强直或阵挛性抽搐, 有无摔伤以及大小便失禁等, 表现为一侧肢体抽动还是两侧肢体抽动, 头部是否转向一侧或双眼是否斜向一侧等,发作的持续时间,发作后的状态,是否有头痛、呕吐、发作后谵妄状态及Todd氏麻痹。

  (4) 有几种类型的发作: 一些病史较长的患者可能仅叙述最近一段时间的发作情况,或重点叙述发作较严重的表现,而对以前的发作或发作较轻的表现(如常说的“愣神”小发作)很少提及,这必然影响临床医生对总体病情的评估及癫痫综合征的正确诊断。一般需询问早期发作的表现,后来的发作形式有无改变,和最后一次发作的表现,因为最近的发作记忆最清楚。

  (5) 发作的频率:平均每月或每年能发作多少次,是否有短时间内连续的丛集性发作,最长与最短发作间隔等。尤其近1~3个月的每月发作频率(以及其平均数)。既可评估发作的严重程度,也可作为今后治疗评估疗效的较好基础。

  (6)发作有无诱因:如睡眠不足、过量饮酒、发热、过度疲劳、情绪紧张以及某种特殊刺激。女性是否与月经有关,这对鉴别诊断、治疗和预防均有益。如连续熬夜数日健康人也可能引起抽搐发作,不要过早下结论,应继续随诊。

  (7)是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果

  2. 出生史:是否足月出生、出生是否顺利、有无窒息或者产伤等情况,还应该询问母亲在怀孕期间患过何种疾病。出生史异常易于在成长的过程中出现癫痫,尤其对婴儿或者儿童疑诊病人非常关键。

  3. 生长发育史:重点了解神经精神发育情况,包括运动、语言、智力等,对于癫痫的分类和确定具体的综合征有帮助。

  4. 热性惊厥史:具有热性惊厥史的病人出现癫痫的几率较正常人为高,特别是容易出现某些类型的发作和癫痫。

  5. 家族史:如果家族中有癫痫或者有抽搐发作的病人,特别是具体的发作表现与疑诊者相似,则能够为诊断提供积极的信息。

  6. 其他疾病史:是否有头颅外伤史、中枢系统感染史或者中枢神经系统肿瘤等明确的脑部损伤或者病变的病史,能够提示癫痫的病因。

  三.体格检查

  包括一般内科系统查体和神经系统查体。重点应放在神经系统方面,要注意病人的精神状态和智能,注意病人的言语是否正常,在检查眼部时,应注意检查眼底。体格检查对癫痫的病因诊断有一定帮助。
 

  四.辅助检查

  (一)EEG

  由于癫痫发病的病理生理基础是大脑兴奋性的异常增高,而癫痫发作是大脑大量神经元共同异常放电引起的。EEG反映大脑电活动,是诊断癫痫发作和癫痫的最重要的手段,并且有助于癫痫发作和癫痫的分类。临床怀疑癫痫的病例应进行EEG检查。在应用中须充分了解EEG的价值和局限性。

  (二)脑磁图(MEG)

  专家说这是新发展起来的一种无创性的脑功能检测技术,其原理是检测皮质神经元容积传导电流产生的磁场变化,与EEG可以互补,有条件的单位可应用于癫痫源的定位以及功能区定位,并不是常规检查。

  (三)磁共振成像(MRI)

  MRI在临床中的应用,大大地改进了对癫痫病人的诊断和治疗。MRI具有很高的空间分辨率,能够发现一些细微的结构异常,对于病因诊断有很高的提示价值,特别是对于难治性癫痫的评估。特定的成像技术对于发现特定的结构异常有效,例如海马硬化的发现。如果有条件,建议进行头颅MRI检查。

  (四)电子计算机X线体层扫描 (CT)

  能够发现较为粗大的结构异常,但难以发现细微的结构异常。多在急性的癫痫发作时、或发现大脑有可疑的钙化和无法进行磁共振成像(MRI)检查的情况下应用。

  (五)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)

  是通过向体内注射能够发射γ射线的放射性示踪药物后,检测体内γ射线的发射,来进行成像的技术,反映脑灌注的情况。可作为难治性癫痫的术前定位中的辅助方法。癫痫源在发作间歇期SPECT为低灌注,发作期为高灌注。

  (六)正电子发射断层扫描(PET)

  正电子参与了大脑内大量的生理动态,通过标记示踪剂反映其在大脑中的分布。可以定量分析特定的生物化学过程,如可以测定脑葡萄糖的代谢及不同神经递质受体的分布。在癫痫源的定位中,目前临床常用示踪剂为18F标记2-脱氧葡萄糖(FDG),观测局部脑代谢变化。理论上讲,发作间歇期癫痫源呈现低代谢,发作期呈现高代谢。

  (七)磁共振波谱(MRS)

  癫痫源部位的组织具有生化物质的改变,利用存在于不同生化物质中的相同的原子核在磁场下其共振频率也有差别的原理,以光谱的形式区分不同的生化物质并加以分析,能够提供癫痫的脑生化代谢状态的信息,并有助于定位癫痫源。其中1H存在于一些具有临床意义的化合物中,脑内有足够浓度的质子可以被探测到,因此临床应用最多的是磁共振质子波谱(1HMRS)。

  (八)功能核磁共振(fMRI)

  是近年来发展起来的新技术,能够在不应用示踪剂或者增强剂情况下无创性的描述大脑内神经元激活的区域,是血氧水平依赖技术。主要应用于脑功能区的定位。

  目前应用于癫痫领域的影像学检查越来越多,很多检查仅仅针对特殊目的,如病因学诊断、术前评估等,而并非常规检查,如SPECT、PET、MRS、fMRI等。在临床实践中,应该熟悉每一种技术的特点,根据不同的临床要求和现实条件选择相应检查。

  五.其他实验室检查

  (一)血液学检查:包括血液常规、血糖、电解质、血钙等方面的检查,能够帮助寻找病因。血液学检查还用于对药物不良反应的检测,常用的监测指标包括血常规和肝肾功能等。

  (二)尿液检查:包括尿常规及遗传代谢病的筛查,如怀疑苯丙酮尿症,应进行尿三氯化铁试验。

  (三)脑脊液检查:主要为排除颅内感染等疾病。除常规、生化、细菌培养涂片外,还应作支原体、弓形体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、囊虫病等病因检查及注意异常白细胞的细胞学检查。

  (四)遗传学检查:尽管目前发现一部分癫痫与遗传相关,特别是某些特殊癫痫类型,但是目前医学发展的阶段还不能利用遗传学的手段常规诊断癫痫。通过遗传学检测预测癫痫的发生风险和通过遗传学的发现指导治疗的研究也在进一步的探索之中。

  (五)其它的检查:针对临床可疑的病因,可以根据临床需要或者现实条件进行相对应的其他特异性检查,例如,对于怀疑有中毒导致癫痫发作的病例,可以进行毒物筛查,怀疑存在代谢障碍的病例,进行相关的检查等。

  腰穿脑脊液检查及遗传学检查并非癫痫的常规检查。

  癫痫的鉴别诊断

  临床上存在多种多样的发作性事件,既包括癫痫发作,也包括非癫痫发作(non-epileptic seizures, NES)。非癫痫发作比较癫痫发作更为常见,在各年龄段都可以出现,其发病机制与癫痫发作完全不同,并非大脑的过度同步放电所致,EEG不伴有大脑的异常放电。但非癫痫性发作与癫痫发作都有发作性的特点,在临床上,发作的表现与癫痫发作有时也非常类似,并非常容易混淆。因此,鉴别癫痫发作和非癫痫发作是癫痫诊断的重要内容。

  非癫痫发作包括多种原因,其中一些是疾病状态,如晕厥、精神心理障碍、睡眠障碍等,另外一些是生理现象,多在婴儿或者儿童出现。

  一、常见非癫痫性发作简述如下:

  (一) 晕厥:通常由精神紧张、精神受刺激、长时间过度疲劳、突然体位改变、闷热或者拥挤的环境和疼痛刺激等因素诱发, 亦可见于其他情况, 包括排尿(排尿中或排尿后, 原因为迷走反射) 、体位性低血压(神经源性或药物所致) 和心率异常。表现为持续数分钟的意识丧失, 发作前后通常伴有出冷汗、面色苍白、恶心、头重脚轻和乏力等症状。

  (二)短暂性脑缺血发作:一般表现为神经功能的缺失症状(运动和感觉功能缺失) 。症状开始就达到高峰, 然后逐渐缓解。另外,在儿童和青少年患者,需要注意烟雾病导致的短暂性脑缺血发作与癫痫发作的鉴别。

  (三) 癔病性发作:患者的描述通常比较模糊, 缺乏明确的特征, 每次发作也有不同。患者主诉较多, 全身抽搐样发作而意识正常的情况在假性发作中比较常见。抽搐表现为躯干的屈伸运动、头部来回摇动或用力闭眼等, 发作时EEG正常有助于诊断。

  (四)偏头痛: 表现为全头或头的一部分的剧烈性疼痛,发作前可以有先兆, 例如暗点或变形的暗点、失语、逐渐扩展的麻木和偏瘫。偏头痛与癫痫的鉴别见表2-7。

  (五) 睡眠障碍:包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等,多发生在睡眠期间或者在睡眠清醒转换期间,发作时意识多不清醒,发作内容包含运动、行为等内容。由于很多的癫痫发作类型也容易在睡眠中发病,也表现一定的运动、意识障碍等,如睡眠中发生的强直-阵挛发作、某些额叶起源的发作,因此,睡眠障碍易被误诊为癫痫。

  睡眠障碍多出现于非快速眼动睡眠Ⅲ、Ⅳ期,而癫痫发作多出现于非快速眼动睡眠ⅠⅡ期。睡眠脑电监测有助于区分。

  (六)生理性发作性症状

  多为正常发育过程中出现的某些生理现象或者行为表现,一般随着年龄的增大而自行完全缓解,不需要治疗。包括新生儿的反射性运动、屏气发作(表2-8)以及睡眠中的生理性肌阵挛等。

  (七) 器质性疾病引起的发作性症状

  先天性心脏病引起的青紫发作、严重大脑损伤出现的脑干强直发作、破伤风引起的痉挛性发作,需要与强直阵挛性发作相鉴别。青紫发作多存在先天性心脏病的病史,心脏的检查异常等有助于鉴别。而脑干强直发作多发生于大脑皮质弥漫性受损时,表现为角弓反张样(去大脑皮质的姿势,双手强直背伸),而由于同样的情况下也容易出现癫痫发作,因此,在临床分析的基础上,EEG能够及时地排除鉴别。而破伤风引起的痉挛性发作,仔细询问病史、发作的表现、EEG表现等均能提供鉴别的价值。

  (八) 其他

  多发性抽动症:多发生于儿童和青少年,主要表现为不自主的反复快速的一个部位或者多个部位肌肉的抽动,多伴有发声(喉部肌肉抽动)。在临床上容易与肌阵挛发作相混淆。肌阵挛多表现为双侧全面性,多发生于睡醒后,罕有发声,发作期和发作间歇期EEG能够鉴别。

  发作性运动障碍:是近年来新认识的疾病,多于青少年期发病,于突然惊吓或者过度运动诱发,多出现手足一侧肢体肌张力障碍,舞蹈样不自主运动,意识正常,持续1-2分钟缓解,既往认为是运动诱发性癫痫,现在认为不属于癫痫的范畴。

  偶尔,临床遇到诈病的情况,但明显不符合神经解剖的特征也相对容易识别。诊断癫痫性发作时必须除外非癫痫性发作,诊断过程中应详细询问发作史,努力寻找引起发作的原因。此外,EEG特别是视频EEG监测对于鉴别癫痫性发作与非癫痫性发作有非常重要的价值。对于诊断困难的病例,可以转诊或介绍给专科医师。

  癫痫的病因诊断

  对癫痫病因的寻找是癫痫诊断中的重要步骤,其对于选择治疗、判断预后有帮助。一方面,病史、家族史等能够提供一定的帮助,如家族的遗传背景,既往头颅外伤史或中枢神经系统感染史等;另外一方面,现代高分辨率的影像学对于病因也有很好的提示,能够发现结构性异常,如皮质发育畸形、新生肿物的发现等。

  一、根据引起癫痫的病因不同,可以分为特发性癫痫、症状性癫痫以及隐源性癫痫。

  (一) 特发性(idiopathic):是指除了存在或者可疑的遗传因素以外,缺乏其他的病因。多在青春期前起病,预后良好,但并不是临床查不到病因的就是特发性癫痫。现在的研究显示,特发性癫痫多为中枢神经系统的离子通道病。

  (二) 症状性(symptomatic):由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异常,包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因素。在这一类,癫痫发作是其的一个症状或者主要症状。值得注意的是,少部分遗传性疾病,造成了发育的异常、代谢的异常或者其他的进行性病程,仍然为症状性癫痫的范畴。随着医学的进步和检查手段的不断发展和丰富,能够寻找到病因的癫痫病例越来越多。

  (三) 隐源性(cryptogenic):可能为症状性。尽管临床的某些特征提示为症状性的,但是,目前的手段难以寻找到病因。

  二、 遗传因素

  遗传因素是导致癫痫、尤其是经典的特发性癫痫的重要原因。分子遗传学研究发现,大部分遗传性癫痫的分子机制为离子通道或相关分子的结构或功能改变。到目前为止,已明确的遗传性癫痫的致病基因见表2-10。今后癫痫的诊断将有可能由表型(发作类型和癫痫综合征)逐步向表型+基因型诊断方向发展。癫痫的基因型诊断不仅可进行遗传咨询,而且有可能指导临床治疗。理论上某种离子通道病变的患者可以使用作用于该通道的药物治疗。

  难治性癫痫的定义和诊断

  (一)难治性癫痫的定义:目前普遍认可的定义是“采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫”。

  (二)难治性癫痫的诊断:真正的难治性癫痫仅占癫痫人群的一小部分(大约20%左右),在诊断难治性癫痫前,首先必须排除是否是医源性“难治性癫痫”。

  医源性“难治性癫痫”由下列因素引起:(1) 诊断错误;(2) 发作分型不确切;(3) 选药不当;(4) 用药量不足;(5) 病人依从性差等。属于这一类的非真性难治性癫痫, 只要纠正相应的“因素”就可以解决。

  因此,对临床癫痫发作频繁,药物控制不佳者,应有步骤地解决下列问题: (1)是癫痫发作, 还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作; (2)重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征;(3)是否可以找到明确的病因及诱发因素;(4)对过去的治疗进行系统的回顾, 包括抗癫痫药(AEDs)种类、剂量、副作用以及血药浓度等,是否有不适当地使用AEDs导致发作增加,如卡马西平对失神及肌阵挛发作非但无效,还会使发作增加; (5)了解患者的依从性,是否有不按时服药、酗酒、熬夜等。并对患者的智力、知识水平及心理状态作出评价。

  (三)难治性癫痫的早期识别:早期识别难治性癫痫有利于早期选择合适的治疗,改善患者的预后。如颞叶癫痫,经正规药物治疗效果不好者,手术治疗可明显改善患者的预后。

  (四)易于成为难治性癫痫的危险因素: (1)复杂部分性发作、婴儿痉挛及Lennox-Gastaut 综合征等年龄依赖性癫痫性脑病;(2)发作频繁, 每天数次;(3)出现过癫痫持续状态;(4)有明确的病因, 尤其是先天性代谢异常、颅内发育障碍及脑外伤等。

  (五)临床上有些癫痫患者从诊断一开始就很有可能是难治性癫痫,而不是随病情演变发展而来。这种难治性癫痫主要包括:

  1.特殊类型的癫痫综合征:常见的有大田原综合征(早发性婴儿癫痫性脑病) 、婴儿痉挛、Lennox-Gastaut 综合征、Rasmussen 综合征、Sturge-Weber 综合征、持续性部份性癫痫、颞叶内侧癫痫等。难治性癫痫在儿童以Lennox-Gastaut 综合征为代表, 在成人以颞叶癫痫最为常见。

  2.特殊病因引起的症状性癫痫,常见的有皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫、糖尿病性癫痫、艾滋病性癫痫、重症颅脑外伤引起的外伤性癫痫等。此外,很少部分特发性或隐源性癫痫,由于癫痫反复发作,可演变为难治性癫痫。其发作难以控制可能与某些基因突变有关。

  总之,难治性癫痫的诊断应严谨、慎重,不可过早下定论。早期识别并积极治疗难治性癫痫,可改善患者的预后。

  癫痫的药物治疗

  现状和总体评估

  一、 目前癫痫的治疗方法仍然以药物为主,药物治疗的目标是在无明显的副作用情况下,完全控制临床发作,使患者保持或恢复其原有的生理、心理状态和生活工作能力。

  二、 治疗的新诊断患者中, 约有80%的患者通过药物治疗使发作得以控制,其中约50%左右的患者是在接受第一种单药治疗后发作缓解, 约30%的患者在第一种单药治疗失败后,转为另一种单药治疗或多药联合治疗后发作缓解,另外约20%左右的患者通过药物治疗发作仍未能很好控制,成为药物难治性癫痫。

  三、 癫痫并非单一病因所致,而是病因各不相同的一组疾病,其预后很大程度上取决于潜在的病因、综合征分类、治疗之前的发作频率和发作开始的年龄等因素。目前尚无证据显示AEDs物对造成癫痫发作的潜在病因有治疗作用,但是可以控制临床发作,从而减轻因发作造成的意外死亡、伤害及社会心理功能损害。

  四、 尽管可以选择的药物越来越多,大多数患者的发作可以得到很好的控制,但是目前的药物治疗中仍然存在一些问题:

  (一) 对于癫痫发作的分类不正确导致药物选择的错误。

  (二) 选择的药物对于发作是恰当的,但是对于治疗的个体不合适。

  (三) 诊断和药物选择恰当,但是药物的治疗剂量不恰当,如仅仅以起始剂量维持治疗或起始剂量过大等。

  (四) 尽管发作控制,但是有明显的副作用,却没有进行相应的剂量或药物的调整。

  使用传统AEDs能够使大部分癫痫患者的发作得到控制,但是约1/4左右的患者会成为药物难治性癫痫。针对这一情况80年代以后国外开发并陆续上市了多种新AEDs,习惯上称新型AEDs。这些药物尚处于循证医学的评价过程中。

  抗癫痫药物介绍

  一. 抗癫痫药物简介:上世纪八十年代之前,共有7种主要的AEDs应用于临床,习惯上称为传统AEDs。80年代以后国外开发并陆续上市了多种新型AEDs。目前临床使用的AEDs

  抗癫痫药的作用机制 :目前对于AEDs的作用机制尚未完全了解,有些AEDs是单一作用机制,而有些AEDs可能是多重作用机制。

 

  抗癫痫药的药代动力学特征:药代动力学特征是决定血液中和脑组织中药物浓度的关键环节,是了解药物的疗效、不良反应及药物之间相互作用的基础。理想的AEDs应具有以下特征:生物利用度完全且稳定;半衰期较长,每日服药次数少;一级药代动力学特征,即剂量与血药浓度成比例变化;蛋白结合率低,并且呈饱和性;无肝酶诱导作用;无活性代谢产物。在临床使用中除了考虑药物的安全性和有效性之外,还应当参考药物的药代动力学特点来选择药物。

  癫痫的药物治疗

  现有证据显示大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫治疗有关。早期治疗者的发作控制率较高,停药后的复发率也较低。开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作次数越多,转为药物难治性癫痫的可能性就越大,并且在停药后也越容易复发。在开始治疗之前应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险,以获得他们对治疗方案的认同,并保持良好的依从性。

  一、开始治疗的指征

  (一)AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用,如果发作的性质难以确定,应该进行一段时期的观察,再做决定。

  (二)根据国际抗癫痫联盟的最新定义,至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件,单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障碍时,诊断必须谨慎。所以一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始AEDs治疗。但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗:

  1. 并非真正的首次发作,在一次全面性强直-阵挛发作之前,患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式,此类患者再次发作的可能性很大,应该开始AEDs治疗。

  2. 部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等。这些因素预示再次发作的风险增加,可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始AEDs治疗。

  3. 虽然为首次发作,但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断,如Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等,可以在首次发作后开始AEDs治疗。

  4. 患者本人及监护人认为再次发作难以接受,可向其交待治疗的风险及益处,与其协商后开始AEDs治疗。

  (三)有部分患者虽然有两次以上的发作,但发作的间隔期在1年以上甚至更长,此类患者是否需要药物治疗值得商榷。由于发作间歇期太长,对于疗效的判断和适宜剂量的选择都比较困难,而且可能导致患者的依从性不好,所以在向患者及监护人说明情况后,可以暂时推迟药物治疗。

  (四)有明确促发因素的发作,如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或者有特定促发因素的反射性癫痫等,可能随潜在的代谢性疾病的纠正或去除诱因而使发作消失,并不需要立刻开始AEDs治疗。

  二、抗癫痫药物的选择

  70%-80%新诊断的癫痫患者可以通过服用单一AEDs使发作得以控制,所以初始治疗的药物选择非常重要,选药正确可以增加治疗的成功率。根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则。同时还需要考虑以下因素:禁忌证、可能的副作用、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群(如育龄妇女、儿童、老人等)的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。

  (一)根据发作类型和综合征的选药原则

  1.卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁、奥卡西平可用于部分性发作的单药治疗。苯妥英钠尽管疗效确切,但由于其具有非线性药代动力学特点,容易引起毒副反应,药物之间相互作用多,长期使用的副作用比较明显,已经逐渐退出部分性发作治疗的一线药物。

  2. 丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各种类型的全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直阵挛发作的单药治疗。

  3. 丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是广谱的AEDs,对部分性发作和全面性发作均有效,可作为发作分类不确定时的选择。

  4. 所有的新型AEDs物都可以作为部分性癫痫的添加治疗。

  (二) 有一些AEDs物可能使某些发作类型加重,在某些情况应避免使用(表3-5)。

  (三)苯巴比妥是最早用于临床的AED,属于作用谱较广的AED、疗效确切、价格低廉、使用方便,WHO推荐在发展中国家,特别是经济欠发达的农村地区用苯巴比妥治疗癫痫 (主要用于强直阵挛型发作的控制)。

  (四)氯硝西泮目前仍较多的用于肌阵挛发作和一部分难治性癫痫的治疗,但其镇静作用比较明显,并且有耐受性和成瘾性,增减剂量均应缓慢进行。

  三.单药治疗的原则

  (一)目前对于癫痫的治疗强调单药治疗的原则,70%-80%左右的癫痫患者可以通过单药治疗控制发作,其优点在于:

  1. 方案简单,依从性好;

  2. 药物不良反应相对较少;

  3. 致畸性较联合用药小;

  4. 方便对于疗效和不良反应的判断;

  5. 无药物之间的相互作用;

  6. 减轻经济负担。

  (二)如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作,可加用另一种一线或二线药物,至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物,转换为单药。

  (三)如果两次单药治疗无效,再选第三种单药治疗获益的可能性很小,预示属于难治性癫痫的可能性较大,可以考虑合理的多药治疗。

  四.合理的多药治疗

  (一)尽管单药治疗有着明显的优势,但是约有20%的患者在两次单药治疗后仍然不能很好的控制发作,此时应该考虑合理的多药联合治疗。所谓合理的多药联合治疗即“不增加不良反应而获得满意的发作控制”。从理论上讲,多药治疗有可能使部分单药治疗无效的癫痫发作得以缓解,但也有可能被不良反应的增加所抵消。合用的药物种类越多,相互作用越复杂,对于不良反应的判断越困难。因此建议最多不要超过三种AEDs联合使用。

  (二)多药治疗之前应该对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解,这是合理的多药联合治疗的基础。应该避免同一作用机制、相同副作用的AEDs物联合应用,以及有明显的药代动力学方面相互作用的药物联合应用。

  (三)多药联合治疗选药建议:

  1. 选择不同作用机制的药物:如γ氨基丁酸(GABA)能样作用的药物与钠通道阻滞剂合用,可能有更好的临床效果。如卡马西平、拉莫三嗪或苯妥英钠与丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁、左乙拉西坦的联合使用。而应避免两种钠通道阻滞剂或两种具有GABA能样作用的药物合用。

  2. 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用:加巴喷丁、左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用,适合与其它药物合用。丙戊酸钠与拉莫三嗪合用可能产生对疗效有益处的相互作用(丙戊酸钠延长拉莫三嗪的半衰期,使其血浆浓度升高,但须适当调整起始剂量,以避免特异体质的不良反应)。

  3. 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效,建议转换为患者最能耐受的治疗(继续联合治疗或转为单药治疗),即选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点,不必一味的追求发作的完全控制,而导致患者不能耐受。

  五.抗癫痫药物的调整

  (一)AEDs对中枢神经系统的不良影响在治疗开始的最初几周明显,以后逐渐消退。减少治疗初始阶段的不良反应可以提高患者的依从性,而使治疗能够继续。应该从较小的剂量开始,缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量。儿童一律按体重计算药量,但最大剂量不应该超过成人剂量。(AEDs的使用方法见表3-6)。

  (二)治疗过程中患者如果出现剂量相关的副作用(如头晕、嗜睡、疲劳、共济失调等)可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量,待副作用消退后再继续增加量至目标剂量。

  (三)合理安排服药次数,既要方便治疗,提高依从性,又要保证疗效。如果发作或药物的不良反应表现为波动形式(昼夜变化),可考虑更换AEDs的剂型(如缓释剂型)或调整服药时间和服药频率,以减少药物处于峰浓度时的副作用加重和处于谷浓度时的发作增加。

  (四)如果AEDs治疗失败应该采取以下措施:

  1. 检查患者的依从性:不按医嘱服药是抗癫痫治疗失败常见的原因之一。医师应告诉患者按时服药的重要性,要求患者定期随访。有条件的医院可以通过血药物浓度监测,了解患者的依从性。

  2. 重新评估癫痫的诊断:根据患者临床表现和脑电图特征判断对发作和综合征的分类是否准确。检查患者是否存在潜在的进行性神经系统疾病。

  3. 选择另一种有效且副作用较小的,逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量。发作控制后可考虑逐渐减掉原来的AED,减药应在新药达稳态血药浓度之后进行,减量应该缓慢进行。

  (五)合并用其他抗癫痫药患者换新抗癫痫药时注意事项和方法:

  1.单一药物治疗是抗癫痫药物治疗应遵守的基本原则。但是许多癫痫患者就诊时已经在服用一种或几种抗癫痫药,发作仍然没有控制。怎么调整药量或换药:

  (1)如原AED选择恰当,调整剂量。最好测定血药浓度,个体化调整剂量。

  (2)如原AED选择欠妥,换另一种新AED:患者新换的AED至维持量时,如发作停止,再缓慢撤掉原来用的AED。 发作停止的含义是:对发作频繁的患者有五个发作间期没有发作(如过去患者平均7—8天犯一次,有35—40天没有发作)可以逐渐撤掉原来用的AED。对发作不频繁的患者加新AED后有三个月没有发作可以逐渐撤掉原来用的 AED。

  (3)每次只能撤掉(原来服用的)一种药物,撤掉一种药物之后,至少间隔1月,如仍无发作,再撤掉第二种药物。

  2.撤药方法如下:

  (1)苯妥英钠(大仑丁100 mg/片):儿童每二周减25 mg;成人每二周减50 mg。

  (2)卡马西平(国产100 mg/片;得理多200 mg/片):儿童每二周减50 mg;成人每二周减100 mg。

  (3)丙戊酸钠(200 mg/片;):儿童每二周减100mg;成人每二周减200 mg。

  (4)德巴金缓释片(500 mg/片):儿童每二周减125mg;成人每二周减250 mg。

  3.如果在撤药过程中出现发作,应停止撤药,并将药物剂量恢复到发作前的剂量。

  六.抗癫痫药物的不良反应

  (一)所有AEDs都可能产生不良反应,其严重程度因不同个体而异。AEDs的不良反应是导致治疗失败的另一个主要原因。大部分不良反应是轻微的,但也有少数会危及生命。

  (二)最常见的不良反应包括对中枢神经系统的影响(镇静、嗜睡、头晕、共济障碍、认知、记忆损害等)、对全身多系统的影响(血液系统、消化系统、体重改变、生育问题、骨骼健康等)和特异体质反应(见表3-7)。可以分为四类:

  1. 剂量相关的不良反应:例如苯巴比妥的镇静作用,卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等与剂量有关。从小剂量开始缓慢增加剂量,尽可能不要超过说明书推荐的最大治疗剂量可以减轻这类不良反应。

  2. 特异体质的不良反应:一般出现在治疗开始的前几周,与剂量无关。部分特异体质不良反应虽然罕见但有可能危及生命。几乎所有的传统AEDs都有特异体质不良反应的报道。主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害。新型AEDs中的拉莫三嗪和奥卡西平也有报告。此类不良反应一般比较轻微,在停药后迅速缓解。部分严重者需要立即停药,并积极对症处理。

  3. 长期的不良反应:与累计剂量有关。如给予患者能够控制发作的最小剂量,若干年无发作后可考虑逐渐撤药或减量,有助于减少AEDs的长期不良反应。

  致畸作用:癫痫妇女后代的畸形发生率是正常妇女的2倍左右。造成后代畸形的原因是多方面的,包括遗传因素、癫痫发作、服用AEDs等。大多数研究者认为AEDs是造成后代畸形的主要原因。

  七.药物之间的相互作用

  对单药治疗无效的癫痫患者必然要考虑多药联合治疗。此外,抗癫痫治疗是长期的,患者在治疗期间也可能会患上其它疾病,此时必须考虑药物之间的相互作用。常用AEDs之间的相互作用见表3-8。ADEs和及非AEDs之间的相互作用见表3-9。常见的药物之间的相互作用有以下几种方式:

  1. 肝酶诱导作用:具有肝酶诱导作用的AEDs如卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等联合用药时会使其血浆浓度降低,疗效下降。也能诱导口服避孕药、抗凝药代谢,降低其血药浓度而影响疗效。新型AEDs大多数药物无肝酶诱导的特点,只有奥卡西平、拉莫三嗪和托吡酯较大剂量时(>200mg/日)选择性的促进类固醇类的口服避孕药的代谢,使其疗效下降。

  2. 肝酶抑制作用:丙戊酸钠是肝酶抑制剂,尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢,使其半衰期延长,血浆浓度升高,导致潜在的毒性增加。因此丙戊酸钠和拉莫三嗪联合使用时,拉莫三嗪的用量可以减少一半。

  3. 蛋白结合置换作用:高蛋白结合率的药物能够竞争低蛋白结合率的药物的结合位点,使其从蛋白结合状态成为游离形式,使后者血浆浓度升高,最常见的是丙戊酸钠与苯妥英钠合用,由于苯妥英钠被置换为游离形式,可能在较低剂量时出现疗效和毒性反应。

  4. 药效学方面的相互作用:可能是双向的。比如拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性的钠通道,联合应用时可能会导致神经毒性增加(头晕、复视、共济失调)。而拉莫三嗪和丙戊酸钠联合应用时,可能由于作用机制互补而产生协同作用使疗效增加,但需要调整拉莫三嗪的起始剂量、加量速度及维持剂量以弥补这二者在药代动力学方面的相互作用。

  八.血药浓度监测

  AEDs监测是近年癫痫治疗的重大进展之一。通过血药物浓度的测定,临床医师可以根据患者的个体情况,利用药代动力学的原理和方法,调整药物剂量,进行个体化药物治疗。这不仅能提高药物治疗效果,也避免或减少可能产生的药物毒副反应。

  (一)血药浓度监测中需要注意的一些问题:

  1. 要有相对稳定和可靠的测定方法,实验室应该有质量控制,避免因试剂、仪器不稳定所而造成误差。

  2. 临床医师和实验室人员需要掌握基本的药代动力学知识,如稳态血药浓度、半衰期、达峰时间等,以做到适时采集标本和合理解释测定结果。

  3. 掌握AEDs监测的指征,根据临床需要来决定进行监测的时间及频度。

  (二)血药浓度监测的指征:

  1.由于苯妥英钠具有饱和性药代动力学特点(药物剂量与血药浓度不成正比例关系);而且治疗窗很窄,安全范围小,易发生血药浓度过高引起的毒性反应。因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后,都应当测定血药浓度。

  2. AEDs已用至维持剂量仍不能控制发作时应测定血药浓度,以帮助确定是否需要调整药物剂量或更换药物。

  3. 在服药过程中患者出现了明显的不良反应,测定血药浓度,可以明确是否药物剂量过大或血药浓度过高所致。

  4. 出现特殊的临床状况,如患者出现肝、肾或胃肠功能障碍,癫痫持续状态、怀孕等可能影响药物在体内的代谢,应监测血药浓度,以便及时调整药物剂量。

  5. 合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用时,可能产生药物相互作用,影响药物代谢和血药浓度。

  6. 成分不明的药,特别是国内有些自制或地区配制的抗癫痫“中成药”,往往加入廉价AEDs。血药浓度测定有助于了解病人所服药物的真实情况,引导病人接受正规治疗。

  7. 评价患者对药物的依从性。

  (三)测定时间:血药浓度应在达到稳态浓度之后测定。即患者连续服用维持剂量超过5个半衰期后取血测定。

  (四)血样采样时间:为观察药物疗效一般测定谷浓度,清晨空腹取血。为了检查药物的不良反应往往测定峰浓度,即服药后达峰时间取血。

  (五)结果的分析和判断:血药浓度测定结果必须结合病人实际情况进行分析。首先要掌握病人病理和生理状况;详细了解病人服药剂量、时间。第二弄清该药最适浓度范围和基本药代动力学参数,根据病人所服药物剂量可以预测病人血药浓度。第三对实测结果与预测结果进行比较分析。

  实测结果高于或低于预测结果可以从以下几方面找原因:1,病人是否按医嘱服药?2,病人是否同时服其他药物?3,病人是否同时患其他疾病或肝、肾功能不良?4,测定方法、操作、报告填写是否有误?5,药物制剂生物利用度偏高或偏低。找不到原因时可以考虑个体差异所致。

  无论测定结果是否在有效浓度范围,都应该结合病人临床症状来决定是否需要调整药物剂量。测定结果在有效浓度范围内,临床有效,维持原治疗方案;临床无效,适当增加剂量,密切观察病情变化。测定结果低于有效浓度范围,临床无效,根据参数增加剂量;临床有效,先维持原治疗方案,注意病情变化。测定结果超出有效浓度范围,详细检查病人有无毒副反应和肝肾功能,临床有效也未发现毒副反应,可以维持原方案。如出现毒副反应,减量继续观察。总之,不要盲目追求有效浓度范围。

  国内已开展的AEDs的有效血药浓度参考值见表3-6。

  九.减药停药原则和注意事项

  何时减药、停药是患者从治疗开始就非常关心的问题,也是临床医生非常难回答的问题。现有证据显示,70%-80%的癫痫患者经药物治疗后发作可以得到控制,其中超过60%的患者在撤除药物后仍然无发作。在开始减药后的2年之内,约30%的患者可能再次发作,绝大部分发作出现在开始减药的最初9个月内。

  (一)患者在药物治疗的情况下, 2-5年以上完全无发作,可以考虑停药。XZ

  (二)患者经较长时间无发作,仍然面临停药后再次发作的风险,在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性。脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者,复发率明显升高,应延长服药时间。

  (三)不同综合征预后不同,直接影响停药后的长期缓解率。如儿童良性癫痫综合征,1-2年无发作就可以考虑停药;青少年肌阵挛癫痫即使5年无发作,停药后的复发率也很高;Lennox-Gastaut 综合征可能需要更长的治疗时间。

  (四)停药过程应该缓慢进行,可能持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险,还可能出现戒断综合征(焦虑、惊恐、不安、出汗等),所以停药过程应该更加缓慢。

  (五)多药联合治疗的患者,每次只能减掉一种药物,并且撤掉一种药物之后,至少间隔1月,如仍无发作,再撤掉第二种药物。

  (六)如果在撤药过程中出现发作,应停止撤药,并将药物剂量恢复到发作前的剂量。

  癫痫的外科治疗

  70-80%的癫痫病人通过抗癫痫药物的治疗能够获得满意的效果,但仍有20-30%的病人呈现药物难治性。反复的癫痫发作不仅对病人的生活、工作带来巨大的影响,也给患者家庭和社会造成了很大的负担。

  癫痫外科治疗是针对难治性癫痫人群,采用外科手术的方法,以改善或者控制癫痫发作为目的的干预手段。对于难治性癫痫病人,适当的外科治疗不仅能够减轻、减少、甚至会完全控制发作,在一定程度上还可改善患者的神经心理功能。

  一. 癫痫外科的手术适应证

  严格掌握癫痫外科手术适应证是手术成功的保证。医学科学技术的发展和新型诊疗设备在临床的应用,使原许多“隐源性癫痫”之“癫痫源”变得越来越明朗。另外,随着社会的发展和患者及家属自我保护意识的增强,癫痫外科的手术适应证也需要相应扩展。

  (一)药物难治性癫痫:从内科治疗的角度,药物难治性癫痫的特征在于临床发作用药物难以控制,同时可能伴有一定的精神心理、认知和行为等异常,从而影响到患者的日常工作和生活。目前,世界范围内仍然对此缺乏一个统一的标准,但应该充分考虑以下几方面。

  1. 药物治疗种类的观察:临床资料表明,如果单药治疗使得癫痫的临床发作不能获得良好的控制,那么,进一步应用2种或 3 种抗癫痫药物获得完全控制发作的可能性亦不大。如果3种适当的抗癫痫药物单独或联合应用治疗失败,那么进一步药物治疗的希望小于5%。

  2. 药物治疗时间的观察:过长时间的发作会加重中枢神经系统的损害,继而出现严重的社会心理和躯体的残障。更为重要的是,长期未控制的发作增加了意外死亡的风险。

  外科手术的时机不能太早,也不能太晚。目前普遍接受的是观察至少2年和至少2种适合药物的治疗后再作考虑。但不包括特殊类型的癫痫综合征。

  3. 癫痫发作频率的考虑:对于发作频率的界定,国内外标准并不统一。另外,也要同时考虑癫痫发作的类型,因为一次全面性强直阵挛发作带来的后果远远大于几次单纯部分性发作。

  一般情况下,每月 1次以上发作(特别是全面性发作)可考虑为难治,但要同时考虑不同类型发作对患者造成的影响不同而判断。

  (二)继发性癫痫: 应用现代神经影像学技术和电生理监测技术,能明确引起癫痫发作的“责任病变”。这些病变可以是先天性的,也可以是后天获得性的;可以是单个病灶,也可以是多个病灶。可手术治疗的常见继发性致痫病变见表4-1。

  (三)特殊类型的癫痫综合征:从病因的角度,难治性癫痫多为症状性或者隐源性,从癫痫的类型,难治性癫痫多为部分性癫痫。不同的癫痫综合征有不同的特性,判定是否进行手术治疗时必须结合癫痫综合征的类型具体考虑。有明确的病理生理变化,预示着药物治疗预后不良的癫痫综合征,可以通过手术获得较好的效果。另外,出于对大脑发育的考虑,因为频繁的发作间歇期和发作期的癫痫放电明显影响发育中的中枢神经系统。再加上发育期的脑组织有很大的可塑性,积极的外科手术不仅可减轻或控制癫痫发作,还可降低患者远期的神经功能残障率。

  内侧颞叶癫痫、有明确可以切除病变的新皮质癫痫和婴幼儿期适合半球切除的癫痫类型,也称为“外科可以治疗的癫痫综合征”(Surgically remediable epileptic syndromes,SRES)。另外,特殊的癫痫综合征,如偏侧抽搐-偏瘫综合征、脑穿通畸形、一侧弥漫性皮质发育不良、Sturge-weber综合征和Rasmussen脑炎等,除了每天的癫痫发作外,患者还具有严重的发育迟缓以及危及生命的可能。积极采取多脑叶切除或者半球切除术可有效的挽救生命,避免更严重的残障发生。

  (四)手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合。

  二. 手术禁忌证

  是否适合手术和能否耐受手术,是确定手术禁忌证的前提。既要考虑患者的全身情况,又和具体的癫痫特殊性有关。相对来说,禁忌证也并非绝对,随着医学科学的进展,能够进行手术治疗的领域也在不断拓展。目前应掌握的手术禁忌证主要有:

  (一) 有潜在的变性疾病或者代谢疾病者。

  (二) 合并有突出并且严重的全身性疾病者。

  (三) 合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者。

  (四) 由于身体和/或营养状况不能耐受手术者。

  (五) 未经术前综合评估或未获治疗小组同意者。

  术前综合评估

  癫痫外科术前综合评估的程序和结果是手术成功与否的关键。术前评估程序可分为两个步骤:非侵袭性评估和侵袭性评估。另外,根据个体化原则,还可选择性地进行术中再检查。术前综合评估的目的是确定可能的致痫区和脑重要功能区。

  一. 致痫区以及相关概念

  癫痫的发生非常复杂,异常放电的产生、传播涉及的区域非常广泛。因此,对于致痫区以及相关概念的深入理解,有助于提高致痫区定位的准确性。

  (一)致痫区:是大脑皮质兴奋-抑制功能失常的区域,并且这种失常的强度足以引起大多数的临床癫痫发作,手术切除后可以获得完全的临床缓解。

  发作期EEG、发作间歇期PET、发作期和发作间歇期SPECT、颅内电极EEG都对致痫区有较好的提示价值。

  (二)发作起始区:临床发作起始的区域。

  发作期EEG、发作间歇期PET、发作期和发作间歇期SPECT对发作起始区具有定位价值。

  (三)刺激区:是由于各种原因造成的大脑中兴奋-抑制功能失常的区域,这种失常的强度主要表现为发作间歇期的放电。发作间歇期脑电记录、MEG能够定位刺激区。

  临床往往以发作起始区作为手术切除的主要目标,并尽可能切除有发作潜能的刺激区。

  (四)致痫病灶: 导致癫痫形成的责任性、结构异常性病灶。它与致痫区有密切的联系,但是也存在严格的区别。结构性损伤诱导其周围或者通过神经环路介导诱发远隔部位的皮质出现兴奋性的异常。当皮质的异常能够产生癫痫发作,即成为致痫病灶。对于存在两个或者更多病灶的情况,并不是所有的病灶都是致痫病灶,需要进一步检查后方可明确真正的致痫病灶。定位手段包括CT、MRI。

  尽管致痫病灶对于致痫区定位有巨大的帮助,一般情况下,致痫病灶本身并不引起癫痫发作 ,其周围皮质是致痫区的可能性最大。单纯切除病灶并不能获得很好的临床效果。

  (五) 临床症状产生区:是由于受癫痫样放电的刺激而能够产生发作症状的皮质区域。这些皮质本质上是功能皮质,往往位于致痫区的附近或者与致痫区有密切的结构联系。通过仔细分析发作症状和录像脑电图有助于定位该区域。发作期的SPECT的高灌注区域对该区域的定位也有帮助。

  (六)功能缺损区:在发作间歇期表现为功能失常的皮质区域。包括病理灶直接造成相应的皮质功能缺损区域;致痫区本身如果能够造成相应的功能缺损,则也属于功能缺损区。通过神经系统体格检查以及神经心理学评估能够对功能缺损区的定位带来帮助。

  (七)可表达功能的皮质区域:该区域是负责某种功能的大脑皮质。有时该区域与致痫区有重叠,需要进行精确定位。定位方法包括皮质电刺激、阿米妥试验、诱发电位、fMRI、MEG等。该区域的准确定位能够帮助手术避开这些区域,防止手术后新的功能缺陷。对于致痫区和可表达功能区相重叠的情况,手术不能采用切除性方法,而应该选择MST或低功率电凝热灼。

  由于脑可表达功能区与脑解剖标记并不完全一致,并且个体之间有一定的差异,因此不能仅仅依靠解剖学标记进行该区域定位,这些区域包括运动、感觉、视觉,语言以及记忆等,根据手术需要,定位该区域的侧重点也不一样。

  二. 定位评估手段

  (一)临床发作症状分析:癫痫发作的症状学分析是定位致痫区的基础,但必须参考其它评估结果。

  (二)简单部分性发作的定位价值。例如,以局部运动症状起始的发作定位于症状对侧的额叶中央前回附近,视觉的先兆往往起源于枕叶皮质,体表感觉性先兆往往起源于顶叶,听觉先兆起源于外侧颞叶皮质,而精神与体验性的先兆定位于颞叶内侧结构。

  (三)复杂部分性发作的定位价值。尽管复杂部分性发作大多数定位于颞叶,但是还可以起源于其它部位。根据复杂部分性发作进行定位并不可靠。

  (四)发作症状学分类的定位价值。2001年国际抗癫痫联盟提出了依据发作症状进行新的发作分类建议(附录3),它体现了发作症状和解剖结构之间的联系,例如,不对称强直发作、过度运动性发作均定位于额叶皮质等。

  三. 神经心理学评估

  (一)神经心理学评估内容:包括智力、注意力、运动、感觉、语言、记忆、视空间能力、执行功能等。目前,智力和认知功能检测常用WAIS-R和 INMSE方法;语言功能测试常用Boston Naming 和 WAIS-R中的Verbal Test;记忆和学习功能常用Wechsler Memory Scale-Reviewed (WMS-R)方法;视空间能力测试常用WAIS-R中Performance Test。有助于评估的检查。

  目前有多种检查手段应用于术前评估和定位,从定位的目标来讲,可以分为以定位致痫区相关区域和定位功能区的检查。从定位的性质来说,可以分为无创性检查和有创性检查。具体如表4-2。

  (二)评估检查介绍:其中CT、MRI、MEG、SPECT、PET、MEG、fMRI的介绍见第二章。头皮EEG、蝶骨电极的介绍见第五章。

  1. Wada试验:是一种有创的优势半球定位技术。通过选择性的麻醉一侧大脑半球来判断该侧半球在语言、记忆、运动、感觉等方面功能(在有条件的单位可选择进行)。随着医学科学技术的发展,该检查已逐渐被fMRI和MEG取代。

  2. 卵圆孔电极:为半侵袭性检查,将电极放置于卵圆孔处,主要记录颞叶内侧结构的异常放电。对于内侧型颞叶癫痫的诊断有帮助。

  3. 硬膜外/下电极:通过外科手术,将电极放置于硬膜外/下并记录局部大脑皮质的电活动。相对而言,硬膜下电极的记录更为直接。

  4. 深部电极:在立体定向技术帮助下,将电极刺入脑组织的特定区域 ,以记录来自该部位神经元的电活动,如海马、杏仁核等。

  5. 皮质电极:电极直接放置于皮质后以记录来自局部皮质的电活动。

  6. 皮质电刺激:在术中“唤醒”的情况下,用电刺激局部皮质以获得局部皮质功能情况。该检查需要病人的密切配合方能完成。

  有创性检查可能会出现并发症,如颅内出血、感染、电极折断等。

  (三)评估检查注意事项

  1.每一个病人进行所有的检查既不可行,又没有必要。应根据具体情况以获得满意的定位资料为标准选择相关检查。

  1. 不可能通过一种检查手段就能得出结论,定位是多项检查的综合结果。具体选用的检查手段组合,至少应该包括发作期和发作间歇期的EEG记录、结构影像学以及功能学检查手段。

  2. 发作间歇期脑电图仅能提供初步的定位价值,必须要求获得发作期的脑电变化。发作期的监测要记录到至少3次以上与平时发作一致的自然发作。

  3. 对于内侧型颞叶癫痫,包括蝶骨电极在内的脑电图记录等,均能够很好的定侧定位。而对于新皮质癫痫,头皮脑电图往往不能满足手术 要求。

  四. 评估程序

  (一)步骤一:如果通过本步骤得不到可靠的结论或者相互之间有矛盾,则需要进行以步骤二为主的检查。

  (一) 步骤二:以侵袭性手段为主,包括颅内电极的放置及监测,WADA实验等,采用有创性检查,必须是在无创性检查的基础上,且对致痫区的定位有一个合理的假设。

  (三)术中检查

  包括术中皮质脑电图和皮质电刺激。皮质脑电图对于发现异常放电有很大的帮助,能够作为手术切除范围的参考。但术中皮质脑电图记录到的异常放电区域也可能为激动区,并且由于暴露范围的局限,有可能难以区分异常放电的起始和传播,以及正常神经元受刺激后的可能放电,因此,不能过分依靠术中皮质脑电图而确定手术切除范围。

  手术方式选择及相关问题

  癫痫外科手术方式可分为切除性手术和功能性手术。

  一. 切除性手术

  是开展最多也是最成熟的癫痫外科手术。实施切除性手术的前提是明确定位致痫区和功能区,且致痫区比较局限、位于非重要功能区之外。手术目的是达到临床发作的完全缓解。

  (一) 颞叶癫痫

  1. 颞叶切除术:该手术是一种治疗颞叶癫痫的经典、常用术式。适用于致痫区在一侧颞叶、或合并有明确的颞叶皮质内结构性异常病变、或合并有明确的颞叶内侧结构异常。手术切除范围,在优势侧颞叶允许切除颞极向后5cm左右,非优势侧颞叶允许切除颞极向后6cm左右的前颞叶范围。一般向后切除的范围不超过同侧的Labbe’s静脉。

  2. 选择性杏仁核-海马切除术:适用于单纯内侧型颞叶癫痫。手术入路可以经侧脑室、经颞极、经外侧裂、经颞底等部位。

  (二) 新皮质类型癫痫

  1. 新皮质切除术:是治疗局限性癫痫最古老、也是目前最主要的方法之一。它适合局灶性、非先天性病变导致的部分性癫痫,如占位性病变、外伤等。在准确定位致痫区的基础上,切除致癫痫病理灶和致痫区后,可取得满意的手术效果。切除时最好在软脑膜下进行,尽量保证皮质下白质免受伤害。

  2. 多脑叶切除术:多脑叶切除术多适用于有明显脑结构异常且致痫区弥漫累及多个脑叶的患者。多脑叶切除术的范围,主要取决于引起癫痫发作的病变性质和程度、致痫区的大小以及功能区边界情况。一般来说,在确保功能区未受损伤的情况下,切除病变范围越彻底,手术后再发癫痫的可能性越小。

  3. 大脑半球切除术:如果致痫区弥散于一侧半球,并且对侧半球功能健全,在证实病变侧半球功能丧失的情况下,可以选择大脑半球切除手术。它主要适用于偏侧抽搐-偏瘫综合征(HHE)、一侧半球脑穿通畸形、一侧弥漫性皮质发育不良(如半球巨脑症)、Sturge-Weber综合征和Rasmussen综合征等。大脑半球切除术式,主要包括解剖性半球切除术(改良术式)、功能性半球切除术、大脑半球去皮质术以及大脑半球切开术。

  (三)切除性手术的并发症:切除性手术本身造成的并发症少见,5%左右的病例可出现手术后神经功能缺陷,包括颅神经麻痹、不易被患者觉察的视野缺损等情况,但绝大多数症状是暂时的。另外,手术后也可能出现偏瘫、颅内感染以及颅内血肿等较严重的并发症,但比较少见。并发症的产生往往与手术部位和手术技巧有关。目前,随着手术技巧的提高,因手术而死亡的报道约在0~0.5%之间。

  术前准确定位功能区可以减少或者避免出现术后神经功能缺损,如记忆、语言、运动感觉等功能缺陷。在已经存在神经功能缺损的情况下,对于病灶的切除不会加重原有的功能缺损。但癫痫手术仍然是一种有风险性的手术。

  二. 功能性手术

  也称姑息性手术,实施功能性手术的前提是全面性癫痫发作、致痫区位于脑重要功能区或致痫区呈弥漫性或者多灶性。手术目的在于减少或者减轻发作,但并不能完全缓解发作。

  (一) 阻断神经纤维联系的离断性手术

  1. 胼胝体切开术:胼胝体是半球间最主要的联系纤维,切断该纤维可以使失张力发作、跌倒发作、全身强直-阵挛性发作等患者明显受益。根据胼胝体切开的部位和范围,该手术主要包括全部胼胝体切开术、胼胝体前段切开术、胼胝体后段切开术、选择性胼胝体切开术四种手术方式。

  2. 多处软膜下横行纤维离断术(MST):是一种治疗功能区癫痫的外科方法。一般皮质横切的平均深度不超过4mm;特殊部位如中央后回不超过2mm。切割时应按脑回走行方向横切,两次横切之间的距离在5mm。容易出现的并发症为短暂性轻偏瘫、单肢偏瘫、感觉丧失、构语困难及蛛网膜下腔出血等。

  3. 低功率电凝热灼术:该手术的基本原理、手术适应证、手术后效果等与MST无明显差异。但电凝热灼相对安全、操作简便。它可以选择性地破坏大脑皮层III层以上的联系纤维,从而阻止异常放电的传播和扩散,减轻或者减少癫痫发作。但该手术需有特殊双极电凝镊及其特殊参数条件,决不可贸然行之。该手术长期疗效还有待观察。

  (二) 调节大脑兴奋、抑制功能的电刺激术

  1.迷走神经刺激术(VNS):VNS主要适用于不能开颅或不接受开颅、左侧迷走神经发育健全、临床表现为全面性或部分性发作的难治性癫痫患者。手术操作相对简单、损伤轻微。手术后2周开始进行刺激参数的调整。术后容易出现声音嘶哑、咽痛、咳嗽、气短、恶心等并发症,调整刺激强度后会改善或消失。选用时需考虑疗效与价格比的关系。

  2. 其它电刺激术:包括慢性小脑刺激术、慢性丘脑电刺激术等。由于临床积累的病例较少,对于其作用机制、最佳刺激部位、刺激参数以及长期疗效等还需进一步探讨。

  三. 其它手术方式

  (一) 立体定向放射外科技术:包括γ射线、X射线等立体定向放射治疗。对于诊断为内侧型颞叶癫痫的患者,γ射线的放射治疗可以是一种选择,但采用前需慎重。目前,立体定向放射外科的治疗机制尚不完全明了。

  (二) 脑立体定向毁损术: 当致痫区位于脑深部或脑重要结构周围时,不宜行开颅手术。立体定向毁损术可能是较好的选择。其毁损靶点包括杏仁核、海马、胼胝体、丘脑、扣带回、隔核等。但长期疗效不太稳固。

  四. 儿童癫痫外科的特殊性

  在儿童癫痫中,有很多进展性、灾难性癫痫综合征。如婴儿偏瘫-痉挛伴顽固性癫痫综合征、Rasmussen 脑炎、婴儿痉挛、Sturge-Weber综合征、lennox-Gastaut综合征等。这些病例属药物难治性,在药物治疗几周、最多几个月即可得到验证。因此,只要身体条件允许,可耐受手术者主张手术无最小年龄限制。另外,早期手术不仅有利于控制癫痫发作、还可改善患者的大脑功能发育和神经心理功能的恢复。

  儿童癫痫外科的常用术式:由于先天性皮质发育异常、灾难性癫痫综合征等,多发生在儿童患者中,因此切除性手术在儿童癫痫中所占比例大于成人。再加上儿童大脑皮质的可塑性远远大于成人(成人几乎不具备),因此,手术后的神经功能障碍恢复程度要好于成人。

  五. 癫痫再手术

  癫痫再手术是针对那些药物难治性癫痫外科治疗失败的病例而采取的进一步治疗措施。文献统计,癫痫再手术发生率在5.2-13.7%之间。它不是简单的二次手术,也不是预先设计好的分阶段手术。相对于初次手术而言,再手术可以是初次手术的延续,可以是其它的新手术方法,也可以是几种手术方法的联合。再手术的术前评估相对更应当严密、谨慎。

  癫痫的手术治疗是一种有风险的手术!实施手术的医师必须严格掌握手术适应证,通过术前综合评估,精确地找出致痫区所在,选择恰当的手术方式:首选切除性手术,合理选用功能性手术,慎重考虑其他手术方式(如立体定向反射外科治疗等)。尽最大可能减少手术并发症,加强手术后综合管理,提高手术效率。

  术后的综合治疗与评估

  一. 癫痫外科术后的抗癫痫药物治疗

  外科手术后均需要一定时间的抗癫痫药物维持、巩固治疗。

  (一)手术后的早期治疗:手术后早期(多指术后一周内),由于手术本身对大脑皮质的刺激以及手术导致的血液中抗癫痫药物浓度的波动,可能会出现癫痫发作,甚至癫痫持续状态,应该给予抗癫痫药物治疗。

  手术后并没有具体的药物选择标准,一般多参照抗癫痫药物的使用原则(见第三章)。可以继续使用术前的抗癫痫药物,也可以根据手术后可能出现的发作类型使用相应的抗癫痫药物。

  (二)手术后的长期治疗:其价值在于控制可能残余的致痫区 、防治有发作潜能的皮质(如刺激区)发展为新的致痫区和防治手术疤痕形成的致痫区。

  1. 手术后长期抗癫痫药物使用原则要参照术前用药进行调整,最好停用副作用较大的药物和效果较差的药物。

  2. 如果患者的预后良好,可以将术前应用的药物种类减少。

  3. 仅留先兆发作的病人,根据发作的频率、持续时间以及影响,参考脑电图情况可以考虑减药。

  4. 手术后控制癫痫的疗效很好,亦应坚持用抗癫痫药1~2年。

  5. 术后如果效果不好,则应该长期服用药物治疗。或者进行再手术评估。

  二. 癫痫外科术后随访和评估

  癫痫外科手术后的随访内容包括癫痫控制情况、脑电图情况,功能缺失恢复情况以及神经心理功能的改变情况等。随访时间以手术后3月、半年、1年、2年为好。

  三. 手术效果的评估

  癫痫外科的手术效果与术前评估结果、癫痫综合征类型、所采取的手术方式等有关。评价手术效果应该从术后癫痫控制情况、抗癫痫药物使用情况、脑电图所反映的脑功能改善情况、神经心理功能改善情况以及因手术致残的恢复情况等几方面综合评价。其中癫痫控制情况最为患者及家属所关注。目前,针对癫痫控制情况, 国际应用较为普遍的Engel标准(表4-3)。另外,南京军区总医院谭启富等提出的“国内标准”(表4-4),具有简单、易行的优点,有利于手术后随访、对比。有关疗效评估的时间,公认为手术后至少一年期为准。一年以内者不作疗效评估。

  癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略

  一. 定义:

  是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况,为神经科的急症,一旦发作持续就应该紧急处理。既往国内沿用的定义为出现两次以上的癫痫发作,而在发作间期意识未完全恢复;或者一次癫痫发作持续30分钟以上。目前,基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护,提出临床上更为实用的定义为:一次发作没有停止,持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数病人发作的时间;或反复的发作,在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。

  二.分类

  SE有多种分类方法。Celesia 等(1976)提议将SE分为:全面惊厥性、非惊厥性(复杂部分性和失神性)和单纯部分性三大类。目前倾向于按照癫痫发作类型进行分类。2001年国际抗癫痫联盟推荐的分类如下:

  (一)全面性癫痫持续状态

  l 全面性强直阵挛癫痫持续状态

  l 阵挛性癫痫持续状态

  l 失神性癫痫持续状态

  l 强直性癫痫持续状态

  l 肌阵挛性癫痫持续状态

  (二)局灶性癫痫持续状态

  l Kojevnikov部分性持续性癫痫

  l 持续性先兆

  l 边缘性癫痫持续状态

  l 伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态

  三.诊断原则

  癫痫持续状态是神经科的急症,迅速明确诊断是控制发作的前提。准确鉴别癫痫持续状态、假性癫痫持续状态以及其他非痫性发作是十分必要的。

  l 患者有癫痫发作病史,其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义。

  l EEG在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值。

  四.治疗原则

  (一)SE治疗目的:

  l 尽快终止发作,一般应在SE发生的30分钟内终止发作;

  l 保护脑神经元;

  l 查寻病因,去除促发因素。

  (二)全面性惊厥性癫痫持续状态治疗

  1.一般措施:

  (1)保持呼吸道通畅;

  (2)给氧;

  (3)监护生命体征:呼吸、心脏功能、血压、血氧等;

  (4)建立大静脉输液通路;

  (5)对症治疗,维持生命体征和内环境的稳定;

  (6)根据具体情况进行实验室检查,如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血相、血气分析、AEDs血药浓度监测等。

  2.30分钟内终止发作的治疗:

  (1)安定(地西泮):为首选药物。其优点是作用快,1-3分钟即可生效。缺点是作用持续时间较短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥类、水合氯醛、副醛等药物应用之后,再用地西泮,副作用会更加明显。

  具体用法:儿童地西泮0.2~0.5mg/kg,最大剂量不超过10mg。或按(岁数+1)mg计算,如1岁2mg,2岁3mg,以此类推。以每分钟1-2mg的速度缓慢静脉注射。如因小儿用量少不容易控制注射速度,可将原液稀释后注射。原液稀释后常出现混浊,但不影响疗效。如在静脉注射过程患儿发作停止,剩余药液不必继续注入。

  成人首次静脉注射10~20mg,注射速度<2~5mg/min,如癫痫持续或复发可于15分钟后重复给药,或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中,于12小时内缓慢静脉滴注。

  (2)氯羟安定(劳拉西泮 lorazepam, LZP):静脉注射成人推荐用药剂量4mg,缓慢注射,注射速度<2mg/min,如果癫痫持续或复发可于10~15分钟后按相同剂量重复给药;如再经10~15分钟后仍无效,需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。12岁以下小儿安全性与剂量尚未确定。18岁以下的患者不推荐静脉注射本药。抗癫痫作用维持时间比安定长。

  (3) 苯妥英钠:成人静脉注射每次150~250mg,注射速度<50mg/min,需要时30分钟后可再次静注100~150mg,一日总量不超过500mg。静脉滴注用量16.4±2.7mg/kg。小儿常用量:静注5mg/kg或按体表面积250mg/m2,1次或分2次注射。静脉注射速度过快易导房室传导阻滞、低血压、心动过缓,甚至心跳骤停、呼吸抑制。有引起结节性动脉周围炎的报道。注意监测心电图及血压。脑达峰时间比地西泮长,15~30分钟,无呼吸抑制。

  (4)磷苯妥英:是苯妥英钠的前体药,药理特性与苯妥英钠相同,应用剂量相等。水溶性,局部刺激小。

  (5)苯巴比妥:成人静脉注射每次200-250mg,注射速度<60mg/min,必要时6小时重复1次。极量每次250mg,每日500mg。可引起抑制呼吸、低血压、如已经应用安定,则增加呼吸抑制的风险。静脉注射应选用较粗的静脉,减少局部刺激,否则可能引起血栓形成。应避免药物外渗或注入动脉内,外渗可引起组织化学性损伤,注入动脉内侧可引起局部动脉痉挛、剧痛、甚至发生肢端坏疽。

  (6)丙戊酸钠:丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后, 以1mg/kg/h速度静脉滴注维持。

  (7)水合氯醛:10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠。

  (8)利多卡因:主要用于安定静脉注射无效者。用量2-4mg/kg,加入10%葡萄糖内,以50mg/kg·h速度静脉滴注。心脏传导阻滞及心过缓者慎用,必要时进行心电监测。

  3.超过30分钟终止发作的治疗:

  (1)请专科医生会诊、治疗,如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗;

  (2)可酌情选用下列药物:如咪达唑仑、普鲁泊福(propofol)、硫喷妥、戊巴比妥等,必要时请麻醉科协助治疗;

  (3)有条件者进行EEG监测。

  4.维持治疗:

  在应用上述方法控制发作后,应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射,每8小时一次,巩固和维持疗效。同时,根据发作类型选用口服AEDs,必要时可鼻饲给药,达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥。

  5.病因治疗:确定病因和进行病因治疗。

  6.治疗中的评价

  (1)多数病例需EEG检查,在等待EEG结果时,不应延迟治疗;

  (2)如患者临床发作活动停止,意识恢复,不需EEG监测;

  (3)如抽搐已停止,而意识状态未迅速恢复,应做EEG,以明确电的发作活动是否停止。

  (三)非惊厥性癫痫持续状态治疗:静脉注射安定或氯羟安定,用法同惊厥性癫痫持续状态。

  (四)恢复和调整原口服药物。;

  (五)癫痫专业专家会诊。

  儿童癫痫的特点

  癫痫是小儿神经系统最常见的疾病之一。儿童癫痫发病率高于成人,我国调查人群癫痫的发病率为35/10万/年,儿童癫痫的发病率为151/10万/年。由于小儿处于生长发育阶段,其癫痫在病因、临床表现、诊断、治疗、预后等方面与成人有所不同。

  一.小儿癫痫的起病年龄特点:

  癫痫的起病与年龄有密切关系,多数癫痫综合征是年龄依赖性的。婴幼儿期是癫痫发病的第一个高峰期。1岁以内起病者占小儿癫痫总数的29.0%,7岁以内起病者占总数的82.2%,说明小儿癫痫大多数发生于学龄前期。即使是成人癫痫,起病年龄在15岁以下者也接近50%。

  二.小儿癫痫的病因特点:

  儿童不同年龄阶段引起癫痫的主要病因有所不同。了解小儿癫痫的病因及年龄分布特点对癫痫的诊断及防治有指导意义。对于围产期、新生儿期、婴幼儿期的脑发育、遗传、代谢、助产技术等问题必须给予足够的重视。根据儿童期癫痫的起病年龄考虑病因如下:

  (一)新生儿期开始的癫痫

  1.产伤、缺氧、颅内出血。

  2.先天性脑发育畸形:半侧巨脑、局灶性皮质发育不良、脑裂畸形、灰质异位、滑脑畸形、多小脑回畸形等。

  2. 先天性代谢异常:高甘氨酸血症、高氨血症、有机酸血症、半乳糖血症等

  (二)2-6个月开始的癫痫

  1.先天性代谢异常:苯丙酮尿症、有机酸血症等。

  2.产伤

  3.先天性脑发育畸形

  4.脑变性病

  (三)7个月至3岁之间开始的癫痫

  1.颅内感染

  2.先天性脑发育畸形、先天性代谢异常

  3.脑变性病

  4.产伤

  5.特发性癫痫

  (四)3岁以上至学龄期开始的癫痫

  1.特发性癫痫

  2.颅内感染

  3.脑肿瘤

  4.脑变性病

  三.小儿癫痫发作的特点:

  年龄或脑的成熟程度不仅影响发作的易感性,也影响发作的类型。某些癫痫发作类型和年龄发育有密切关系,特别是新生儿和婴幼儿期的发作常具有明显的年龄特征:

  1. 新生儿发作表现特殊,有其特有的发作形式分类;

  2. 新生儿和小婴儿没有典型失神发作,全面强直-阵挛发作少见;

  3. 痉挛发作主要见于2岁以内的婴幼儿;

  4. 婴幼儿缺乏很好的表达能力和反应能力,部分性发作时缺乏先兆和感觉性发作的主诉,意识状态有时不易判断;

  5. 有些婴幼儿的部分性发作缺少局灶性症状和体征,需依靠发作期录像EEG确定发作类型;

  6. 典型失神发作主要见于学龄前至青少年期;

  7. 光敏性反应和光敏性癫痫主要见于学龄期至青少年期。

  四.小儿时期的癫痫综合征

  儿童癫痫综合征较成人多见,多数癫痫综合征具有年龄依赖性起病的特点,小儿不同发育时期常见的的癫痫综合征如下:

  (一)新生儿及婴儿时期的癫痫综合征

  1.大田原综合征

  2.早期肌阵挛性脑病

  3.婴儿痉挛

  4.婴儿良性肌阵挛癫痫

  5.Dravet综合征

  6.偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征

  (二)幼儿及儿童时期的癫痫综合征

  1.Lennox-Gastaut综合征

  2.Doose综合征

  3.Landau-Kleffner综合征

  4.伴慢波睡眠期持续棘慢波的癫痫

  5.良性癫痫伴中央颞区棘波

  6.早发性儿童良性枕叶癫痫

  7.晚发性儿童枕叶癫痫

  8.儿童失神癫痫

  9.肌阵挛失神癫痫

  10.Rasmussen 综合征

  (三)青少年时期的癫痫综合征

  1.少年失神癫痫

  2.少年肌阵挛癫痫

  3.仅有全面强直阵挛发作的癫痫

  (四)小儿癫痫的鉴别诊断要点

  不同年龄阶段的小儿癫痫发作需与相应年龄阶段可能出现的各种非癫痫性发作性疾病和行为鉴别:

  1. 新生儿时期:非惊厥性呼吸暂停、周期性呼吸、新生儿良性睡眠肌阵挛、新生儿良性震颤、低钙惊厥、低血糖惊厥等;

  2. 婴幼儿期:低钙惊厥、低血糖惊厥、屏气发作、点头痉挛、非癫痫性强直样发作、婴儿早期良性肌阵挛、婴儿一过性阵发性肌张力不全、阵发性斜颈、过度惊吓症、情感性交叉擦腿动作、眼球阵挛-肌阵挛综合征、睡眠肌阵挛等;

  3. 学龄前期和学龄期:晕厥发作、小儿偏头痛、再发性呕吐、阵发性运动障碍、睡眠障碍(睡眠肌阵挛、夜惊、梦魇、睡行症、发作性睡病)、过度通气综合征、心因性发作等。

  五.小儿癫痫的EEG特点:

  1.小儿癫痫人群EEG的阳性率总体上明显高于成人癫痫;

  2.EEG诱发试验可明显提高某些小儿癫痫综合征的EEG阳性率。

  3.某些癫痫样EEG特征主要见于特殊的发作类型或癫痫综合征,并常随年龄发育而改变。

  4.某些癫痫样放电的发放频度主要与年龄及癫痫综合征相关,而不一定与发作频率相关。

  5.健康儿童中约2%仅有EEG的癫痫样放电,但从无癫痫发作。伴有其他中枢神经系统疾病(如婴儿孤独症、Rett综合征等)的儿童中也有一部分仅有EEG的癫痫样放电,但无癫痫发作。对这部分儿童不应仅根据EEG异常诊断为癫痫,也不建议给予AEDs治疗。

  六.小儿癫痫治疗特点:儿童选用抗癫痫药治疗的原则与成人基本相同,但要注意以下特点:

  1.儿童期生长发育快,在标准体重范围内应按公斤体重计算每日给药量,对于体重高于或低于标准体重的儿童,应参照标准体重给药,并结合临床疗效和血药浓度调整给药剂量;

  1. 新生儿和小婴儿肝脏和肾脏功能发育尚未完全成熟,对药物的代谢和排泄能力差,药物在体内半衰期长,容易蓄积中毒;婴幼儿至学龄前期体内药物代谢速率快,半衰期短,因此应在药物血浓度监测下根据临床疗效调整剂量;

  2. 注意监测药物不良反应,定期查肝功、血常规等,尤其应注意丙戊酸在年龄小于2岁或有遗传代谢病的儿童发生肝损害的危险性增加;

  3. 儿童首次发作后是否开始抗癫痫药治疗需要考虑癫痫的病因、发作类型、癫痫综合征等。如儿童良性癫痫伴中央颞区棘波,间隔时间很长的复发,也不一定急于用抗癫痫药治疗。但如导致癫痫发作的病因持续存在,首次发作后即应给予AEDs治疗。

  4. 儿童正处于生长发育和学习的重要阶段,在选择抗癫痫药时,应充分考虑到对患儿认知功能的影响,在用药过程中应注意观察,如药物对患儿认知功能产生严重影响,应权衡利弊、必要时可更换药物。

  5. 虽然在通常情况下,癫痫发作控制2~4年以及EEG恢复正常可减停AEDs,但癫痫患儿如果存在多种发作类型,尤其是肌阵挛发作、失张力发作不典型失神发作者,服药时间应较长;癫痫患儿伴脑性瘫痪、智力低下等神经系统残疾和(或)神经影像学异常表现,属于症状性癫痫,应当坚持长时间服药;某些青少年特发性癫痫需要长期甚至终生服药(如:少年肌阵挛癫痫);

  6. 有些儿童期特殊的癫痫性脑病(如West综合征、Lennox-Gastaut综合征、Landau-Kleffner综合征等)除AEDs治疗外,可选用肾上腺皮质激素、生酮饮食等特殊治疗方法;

  7. 小儿难治性癫痫的外科治疗适应征与成人基本相同,但应注意儿童期脑发育的特点。如Rasmussen 综合征确诊后,早期考虑手术长远预后好。

  女性与癫痫

  由于女性癫痫患者特殊的生理特点,治疗措施应该充分考虑到生殖、妊娠、分娩等多方面情况。

  一.青春期与癫痫

  (一)青春期是女性癫痫的高发期之一;

  (二)已确诊的患者进入青春期后,有必要重新评估诊断及发作类型,确保最有效的治疗方案;

  (三)治疗方案要充分考虑到患者的依从性、对AEDs某些不良反应的敏感性以及对生育的影响等。

  二.生育

  重视癫痫女性的生育机能是提高患者生活质量的重要环节之一。

  (一) 控制癫痫发作;

  (二) 对于尚未生育的患者应尽量避免使用可能影响生育功能的药物,如丙戊酸类药物;

  (三) 建议准备生育的患者在医生的指导下计划妊娠。

  三.避孕

  避孕是生育期癫痫女性普遍面临的问题,有必要予患者关于避孕方面的建议。服用酶诱导型AEDs的癫痫女性口服避孕药失败的几率明显增加。非酶诱导型的AEDs对口服避孕药无影响。酶诱导型的AEDs包括:卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、扑痫酮、托吡酯;非酶诱导型的AEDs包括:苯二氮卓类、乙酰唑胺、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、噻加宾、丙戊酸钠、氨己烯酸。

  (一)复方口服避孕药

  患者口服避孕药时,更适宜应用非酶诱导型的AEDs;

  l 服用酶诱导型的AEDs的患者,建议使用避孕套等避孕方式以达到最佳避孕效果;

  l 如果在服用酶诱导型AEDs的同时应用复方口服避孕药,雌二醇的最小剂量应为每天50微克;如果发生突破性出血,雌二醇的剂量应增加到每天75到100微克。

  (二)黄体酮单一避孕药

  l 服用酶诱导型AEDs的患者,不推荐口服黄体酮单一避孕药;

  l 服用酶诱导型AEDs的患者可以应用注射型长效黄体酮,但必须每10周注射一次;

  l 服用酶诱导型的AEDs的患者不宜应用黄体酮植入片。

  (三)紧急避孕:服用酶诱导型的AEDs的患者在服用左旋-18-甲基炔诺孕酮紧急避孕时,应该先服用1.5毫克,12小后再服750微克。

  四.孕前咨询

  癫痫是生育期妇女的常见疾病,癫痫女性妊娠可能增加癫痫发作、各种并发症及后代畸形等方面的风险,有必要对癫痫女性进行孕前咨询。

  l 通过医生的指导,绝大多数癫痫女性可以拥有正常的妊娠和分娩过程;

  l 告知患者癫痫及AEDs对妊娠及胎儿风险;

  l 告知患者补充叶酸和维生素K的必要性。

  (一)癫痫发作对孕妇及胎儿的影响

  1.15%-30%的癫痫女性在怀孕期间发作增多;

  2.癫痫发作对孕妇的影响:主要为妊娠并发症增加,如阴道出血、流产、早产、难产及妊娠高血压综合征等;

  3.癫痫发作对胎儿的影响:主要为围产期胎儿合并症和新生儿畸形率增加;

  4.告知患者发作控制不佳对胎儿及自身的风险。

  (二)AEDs对胎儿的影响

  在正常人群中,胎儿的畸形率为2%-3%,服用单一AEDs的癫痫女性后代畸形率增加2~3倍,服用多种AEDs的癫痫女性后代畸形率更高。AEDs对癫痫女性后代智力发育的影响尚不清楚。目前尚无足够的证据来评估新型AEDs(加巴喷丁、左乙拉西坦、噻加宾、托吡酯、氨己烯酸)的致畸性。

  1. 在癫痫女性准备怀孕前,应该回顾其治疗史并告知其癫痫发作及AEDs对孕妇及胎儿的影响;

  2. 患者在受孕前癫痫发作已经控制,且复发的危险性较低,在告知其癫痫复发对孕妇及胎儿影响的前提下,可考虑停药后再怀孕;

  3. 如果患者在怀孕期间需要应用AEDs控制发作,需要与患者及家属充分交流发作及胎儿畸形的风险;

  4. 如果患者在怀孕期间需要应用AEDs控制发作,应根据发作类型尽量选择单一药物低量治疗,尽量避免多药联合治疗;

  5. 如果患者已生育一个畸形儿,再次怀孕前应该咨询癫痫专科医生。

  (三)叶酸

  服用AEDs的女性癫痫患者胎儿发生神经管畸形及其他与叶酸代谢相关畸形的风险明显增高。所有女性癫痫患者应该在孕前的前三个月每天服用5mg叶酸。

  (四)维生素K

  1.服用AEDs癫痫女性所分娩的新生儿都应该在出生后肌肉注射维生素K1mg;

  2.如果癫痫女性所分娩的新生儿有其他出血性疾病的危险因素(如孕母患肝病、预期早产儿等),孕妇应该在妊娠的最后一个月每天口服维生素K10mg。

  五.怀孕:对癫痫孕妇在妊娠期间应特别注意以下方面:

  (一)孕妇除定期进行产科检查外,还应该定期就诊于癫痫专科医生;

  (二)根据临床发作情况及时调整AEDs的剂量,尽量减少和避免发作,尤其是全面性强直-阵挛发作;

  (三)如果妊娠期间发作控制不佳,要充分考虑到妊娠相关因素的影响,如剧烈呕吐、依从性差等;

  (四)血药浓度监测主要用来观察剂量相关的毒性反应和患者的依从性;

  (五)妊娠16-20周时应该对胎儿进行详细的超声波检查,及时发现可能存在的畸形;

  六.分娩

  大部分癫痫产妇都能正常分娩,但是疼痛、压力、睡眠不足、过度换气等因素都增加了分娩期发作的危险。

  (一) 建议癫痫产妇在有癫痫诊疗经验和设备的产科中心分娩;

  (二) 分娩过程中尽量避免各种发作诱发因素;

  (三) 分娩过程中及分娩后应该按时、按量服用AEDs,如果不能及时口服AEDs,应该通过其他途径给予足量AEDs;

  (四) 如果在妊娠后期出现频繁全面性强直阵挛发作或部分性发作的时间延长,应该考虑通过剖宫产提前结束妊娠;

  (五) 在分娩过程中,一旦出现癫痫发作,应该尽快采取措施终止发作,可选用地西泮或劳拉西泮静脉注射;如果发作持续,应该按照癫痫持续状态处理;同时采取措施尽快结束分娩,并作好新生儿抢救准备。

  七.产后建议

  (一)告知产妇及其家属关于保证母子安全的措施,以减少意外事故发生;

  (二)建议患者在分娩前作好哺育及照顾孩子的计划,尤其应该充分考虑母子的安全;

  (三)及时调整患者分娩后的AEDs治疗;

  (四)给予避孕的建议。

  八.哺乳建议

  绝大多数AEDs可以通过乳汁分泌,但是乳汁中AEDs的浓度相对比较低。对于大多数服用AEDs的妇女来说,哺乳相对是安全的。需要注意以下问题:

  (一) 如果服用哺乳期禁用的抗癫痫药(如卡马西平、氨己烯酸等),建议不要哺乳;

  (二) AEDs剂量应在常规剂量之内,不可随意加大剂量;

  (三) 注意婴儿的不良反应,如易激惹、睡眠不良、体重减轻或镇静、肌张力降低、吸吮无力、进食困难等现象。

  老年人与癫痫

  随着人口老龄化,老年人中癫痫的发病率和患病率呈升高的趋势,成为继脑血管病、痴呆之后的第三大神经系统疾病。老年人癫痫包括两个层次的内容,一是老年期发病的癫痫;二是和癫痫发作延续到老年期。老年期发病的癫痫在病因、临床表现、诊断和治疗上有其特点;老年人生理、病理特点决定了癫痫发作延续到老年期后应该注意药物治疗等方面的问题。

  一.老年期发病的癫痫

  这是一类在老年期首次发病的癫痫,也称为老年性癫痫(epilepsy in the elderly)。

  (一)病因:老年期发病的癫痫大部分为症状性,仅少部分为隐源性或原发性。常见的病因依次如下:

  1. 脑血管疾病是老年期发病的癫痫最常见的病因。主要包括:脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、大脑静脉及静脉窦血栓、血管畸形、皮层下动脉硬化性脑病等。

  2. 代谢或中毒性疾病。主要包括:酒精戒断、低血糖、非酮性高血糖、肝功能衰竭、肾功能衰竭、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、水电解质紊乱、药物相关性等。

  3. 脑肿瘤。包括原发性脑肿瘤和脑部转移瘤。

  4. 痴呆是老年人癫痫的独立危险因素。

  5. 脑外伤或脑部手术。

  6. 中枢神经系统炎症。

  (二)临床特点

  老年期发病癫痫的发作类型视其病因而异。大部分表现为部分性发作伴或不伴继发全面性强直-阵挛发作。

  1. 复杂部分性发作最常见,约占50%。

  2. 全面性强直-阵挛发作约占25%。

  3. 简单部分性发作约占15%。

  4. 10-30%的患者出现癫痫持续状态,甚至以持续状态为首发症状。

  (三)诊断:老年期发病癫痫的诊断原则与青年人基本一致,但应该特别注意以下几点。

  1.病史:老年人智力、记忆力水平有不同程度下降、更易于并发多种疾病且常独自居住,自述病史未必可靠。家属及目击者对病史的陈述在一定程度上更具诊断价值。

  2.重视神经系统检查。

  3.重视其他系统检查:老年患者更易于并发多种疾病,应该根据情况进行其他系统性检查,以利于鉴别诊断和病因诊断。如:血液学常规和生化检查、甲状腺和甲状旁腺功能检查、睡眠多导监测、体位性血压测量、心脏超声、颈动脉和椎动脉超声检查等。

  4.EEG检查:EEG在老年人癫痫的诊断和监护中有重要价值。

  5.神经影像学检查:老年期发病癫痫患者都应该常规进行神经结构影像学检查,包括CT、MRI,以明确或排除颅内病变。

  (四)治疗

  老年期发病癫痫的治疗包括两个方面,一是针对病因的治疗,二是AEDs治疗。

  1.老年人AEDs治疗的特点

  l 老年人生理变化对药效学和药代动力学的影响:老年人患者体内AEDs蛋白结合率减少、药物分布容积减少,同时肝脏、肾脏药物清除率降低、肝脏的降解能力下降。

  l 对不良反应更敏感:老年人AEDs不良反应的发生率是青年人的2-3倍。常见的如神经毒性作用、认知功能损害等。

  l 联合应用其他药物:患有其他疾病而同时服用非AEDs。

  l 服药依从性差:记忆力、认知功能减退、缺乏照顾等原因导致漏服、错服AEDs。

  2.老年人AEDs的选择

  老年癫痫患者AEDs治疗的目的和基本原则与青年人一致,但应该特别注意以下几点。

  l 充分考虑老年人生理变化对药效学和药代动力学的影响,选择合适的药物和剂量,加强必要的血药浓度监测。

  l 首选AEDs单药治疗,从低剂量给药,逐渐加量,减少不良反应。

  l 系统性考虑患者服用的非AEDs与AEDs的相互作用以及多种AEDs联合应用之间的相互作用。

  l 对患者、家属及护理人员进行癫痫相关知识的宣传教育并采取有效措施以提高患者的依从性。

  二.癫痫发作延续到老年期

  癫痫发作延续到老年期也称为高龄癫痫(aging epilepsy)。这部分癫痫患者的诊断明确,进入老年期后需要根据生理和病理变化重新评价AEDs的治疗,确定药物的种类和剂量。

  癫痫患者的精神行为障碍

  癫痫所致精神障碍是指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍。据报告30%的癫痫患者有精神方面问题,其中颞叶癫痫有精神症状及人格改变的较多。

  一.临床特点

  (一)发作前精神障碍:典型表现为心境恶劣或抑郁。

  (二)发作时精神障碍:包括精神运动性发作、发作性情感障碍及短暂的精神分裂症样发作等。典型的表现往往是一种非抽搐的癫痫持续状态。诊断的关键是意识障碍与EEG的典型异常。

  (三)发作后精神障碍:是指在癫痫发作后7天之内出现的精神症状。病程较短,一般不超过5天。以情感症状为主,表现为妄想性或情感性精神障碍;癫痫病程往往在10年以上;小剂量抗精神病药,能迅速缓解症状。

  (四)发作间期精神障碍:常有以下几种类型:

  1.精神分裂症样精神病:常在癫痫抽搐控制后,出现幻觉、妄想等精神病性症状。与精神分裂症的区别,其幻觉、妄想内容比较现实、缺少荒谬性,往往没有阴性症状,不会导致衰退。

  2.癫痫性人格改变:人格改变以情感反应最明显,具有“两极性”特点,表现一方面易激惹、残暴、敌视、仇恨、冲动、敏感、多疑;另一方面表现过分客气、温顺、亲切、赞美。其思维迟缓、粘滞、病理性赘述和内容贫乏。

  3.智能障碍:一般认为发病年龄越小,发作越频繁,越容易出现智能障碍。首先近记忆力减退,再影响远记忆力,理解、计算、分析和判断能力。严重者进行性衰退,可发展成痴呆。同时伴有思维、情感和行为改变,出现粘滞性、暴发性的人格改变。

  4.神经症:癫痫患者可伴有焦虑症表现焦虑、紧张、恐惧不安,并有焦虑性的生理症状,如心悸、恶心、腹部不适、气短、震颤等。强迫症是一种常见症状,以强迫行为突出,常有反复清洗、反复检查、不停计数等,伴有焦虑情绪。

  5.其它:心境障碍可有抑郁或轻躁狂发作,性功能障碍等。

  二.诊断:按中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)

  (一)症状标准:符合器质性精神障碍的诊断标准;有原发性癫痫的证据;精神障碍的发生及其病程与癫痫相关;

  (二)社会功能受损;

  (三)分发作性和持续性两类病程:发作性精神障碍为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍,心境恶劣,精神运动性发作,或短暂精神分裂症样发作,发作具有突然性、短暂性反复发作的特点;持续性精神障碍为分裂症样障碍、人格改变或智能损害等。

  (四)排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍;排除感染或中毒继发性癫痫所致精神障碍。

  (五)如系继发性癫痫,应按原发疾病所致精神障碍下诊断。

  三.治疗原则

  (一)控制癫痫发作,应用AEDs治疗,参阅AEDs治疗章节。

  (二)针对精神病性症状,如幻觉、妄想、思维障碍等,选用诱发癫痫作用较小的抗精神病药。抗精神病药物具有降低痉挛阈作用,以氟哌啶醇、舒必利、氨磺必利、利培酮、喹硫平影响较小,而氯丙嗪、氯氮平、泽旦平、洛沙平危险性较高。逐渐增加剂量,应用最低有效剂量,症状改善后递减药量,然后停药。疗程较短。

  (三)抑郁状态时,采用抗抑郁药。选用药物时注意评估患者的危险因素,抗抑郁药物剂量与发作的关系。抗抑郁药物以5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS)、吗氯贝胺、瑞波西汀诱发癫痫作用较小,而马普替林、异戊塞平影响较大。

  (四)焦虑障碍可应用苯二氮卓类药物。

  (五)智能障碍和人格改变的患者需加强教育和管理,采取康复措施。

  (六)加强健康教育,与患者及家属建立良好的合作关系。

  (七)心理治疗:克服消极自卑心理、鼓励其参加工作、学习,保持有益的社会交往。常用治疗方法,如支持性心理治疗,认知疗法,行为矫正治疗。

  癫 痫 的 预 后

  癫痫的预后是指对癫痫发病后转归的预测。癫痫的转归包括存活与死亡两个基本结局。在存活者方面,还可分为治愈、缓解、迁延、慢性化、恶化、复发、致残以及发生合并症等结局。改善癫痫的预后、争取好的预后结局主要依靠了解病因和发病机理,早期诊断及早期合理治疗,消除影响预后的不良因素。影响癫痫的预后因素包括癫痫的自然病史、癫痫发作的病因、病情和诊疗等。

  首次发作后再发的危险性

  再发的概率:国外文献报道悬殊很大,大部分对医院病人随访的再发率较低(27%~58%),而社区人群随访的再发率较高(67%~82%)。国内尚无相关资料。

  一.再发的危险因素:再发的危险与发作类型、病因、EEG和神经系统异常程度有关。部分性发作比全面性发作容易再发,继发性发作比特发性容易再发;有明确病因的继发性发作比未发现病因的发作更容易再发。出生时已存在神经系统功能缺损者,首次发作后1年内几乎全部再发;有急性脑损伤或皮质急性病变者,1年内近一半再发;脑膜炎、脑炎、脑脓肿等颅内感染使再发的危险性增加3~10倍;脑外伤是症状性部分发作的重要因素,首次发作后再发的危险性与脑外伤的严重程度(包括意识丧失的时间、伤后记忆丧失、颅内出血和硬膜撕裂或颅骨骨折)有关; EEG显示局灶性慢波、高度失律、弥漫性或多灶性病理性发作波者,容易再发,预后较差;神经系统有异常者容易再发。

  二.再发的时间:多数病人在首次发作后最初几周或几个月内再发,首次发作后再发最常见于6个月内,长时间未再发,则其再发危险率降低。

  治疗对预后的影响

  一、新诊断的癫痫:通常当病人有1次以上非诱发性发作时,即可以诊断为癫痫,并开始抗癫痫治疗。国内外资料显示,通过规范化治疗,70%-80%的癫痫发作能够得到完全控制。如果开始治疗2年内癫痫发作仍不能完全控制,以后的缓解率将下降一半。绝大部分病人临床发作完全缓解出现在开始治疗的5年内,而发病后5年仍有较多发作的病例,其最后缓解率明显下降。因此认为,大部分病人发作缓解出现在治疗的最初2~5年,随着时间的推移,缓解的可能性逐渐降低。对新诊断的癫痫在开始治疗的2年内能完全控制发作,则有可能预示着长期缓解。

  治疗前癫痫发作的次数是癫痫早期和长期缓解率的独立、重要的预测因素。因此,部分性发作或具有多种发作类型、开始治疗前频繁癫痫发作、合并神经系统缺陷和/或精神发育迟滞、有家族史、以及围产期损伤史等情况,均提示预后较差。

  二、单药和多药治疗对新诊断的癫痫预后的影响:新诊断的癫痫人应用一种或两种抗癫痫药物治疗就可缓解,单药治疗的有效率59.2%。尽管有某些人可能对某一种抗癫痫药物反应较好,但是至今还没有一项研究表明,有任何特殊的抗癫痫药可明显改善预后。

  当应用第一种抗癫痫药物治疗失败,再应用第二种药物单药或联合治疗的预后,目前还不十分清楚。但应用第二种药物的有效率将明显下降,而第三种药物或联合治疗的有效率更低。因此,第一次抗癫痫治疗失败,有可能对以后的治疗反应也较差。

  新型抗癫痫药加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯和奥卡西平单药治疗均可使大部分病人在半年~1年内缓解,其有效率和传统抗癫痫药相比无显著差别,但是耐受性更好,作用谱更广。

  三、新诊断的癫痫人的预后:一般可分为三类:

  (一)预后良好:这类病人在经过一段时间的发作后,即使没有经过治疗也可获得长期缓解。如果治疗,一般第一次或第二次单药治疗即可控制发作,且经过一段时间的缓解期后均可成功停药。属于这类预后的癫痫综合征有良性新生儿癫痫发作,良性Rolando癫痫和儿童失神癫痫。

  (二)预后一般:这类病人持续应用抗癫痫药物可控制癫痫发作。有些病人可能需要2种或三种药物联合治疗方能有效。癫痫发生的原因可能并未消除,停药后容易复发。属于这类的癫痫综合征有少年肌阵挛癫痫和大部分与局灶部位有关的癫痫。

  (三)预后较差:此类病人尽管正规治疗仍持续有癫痫发作。反复癫痫发作的频率和程度可有所不同,一些病人频繁发作称为难治性癫痫。药物治疗至多可改善癫痫发作的频率和严重程度。属于这类预后的包括一些症状性或隐源性和部位有关的癫痫如:和海马硬化有关的颞叶癫痫,进行性肌阵挛性癫痫,脑内结构异常所致癫痫,婴儿痉挛等。

  四.慢性癫痫:尽管大部分患者经规范化治疗后发作能够得到完全缓解,但仍有20%左右的癫痫人发作仍然持续存在(≥5年),成为慢性癫痫。在这些慢性癫痫患者中约有4/5其频繁发作难于控制,甚至连短期的缓解都很难,成为难治性癫痫。早期辨认难治性癫痫,尽早采取积极有效的干预措施如外科手术,有可能改善部分病人的预后。

  导致慢性癫痫的危险因素有:具有明确病因(如伴发海马硬化的颞叶癫痫)、隐源性癫痫、部分性癫痫、在治疗前具有多种发作类型、有热性惊厥史及癫痫家族史、合并有其他障碍(智能障碍和或神经系统残疾)、发病早期频繁癫痫发作等。如果治疗早期对两种抗癫痫药物均反应较差也预示难治性癫痫的可能性较大。此外,一些癫痫综合征如婴儿痉挛、Lennox-Gastaut综合征或其它特殊类型婴幼儿癫痫综合征,从明确诊断开始就决定了其难治的预后。

  部分慢性癫痫病人可通过应用新型抗癫痫药物或外科手术干预,从而改善预后。目前认为,大约有1/4至1/2的难治性癫痫可以从外科手术中获益。

  五、停药和复发:70%~80%癫痫患者经药物治疗后,发作可得到控制。一般情况下,发作完全缓解(无发作)2~4年后,可以考虑停药,停药后大部分的患者可获终身缓解。但部分患者可能会复发。因此,停药后的复发问题一直受到临床医师的普遍关注。复发大部分发生在停药后1年之内,停药早期特别是3~6个月内复发率高。儿童癫痫的复发率较低,而成人癫痫的复发率较高。

  停药后复发的危险因素包括:在缓解前有长期癫痫发作史、具有多种癫痫发作类型、存在结构性脑损伤、合并有异常神经系统体征或学习障碍、过去有缓解复发史以及诊断为青少年肌阵挛癫痫者。特发性全面性癫痫,虽预后较好,单药治疗可完全控制发作,但停药后容易复发。停药前EEG异常者复发率高。

  六、未经治疗的癫痫的自然病史:目前认为,约有1/3的癫痫人未经任何治疗可自发缓解。

  癫痫综合征的预后

  影响癫痫预后的因素复杂多样,与起病年龄、病因、病程、发作频率、发作类型、有无神经精神缺陷、EEG改变以及家族史等密切相关。通常1岁以内起病、有脑炎、脑外伤、脑卒中以及围产期损伤等病因,发作频繁、持续时间较长,具有多种发作类型、发作成簇出现,合并有精神发育迟滞、神经系统缺陷、EEG高度异常以及有癫痫家族史或热性惊厥史,均提示预后较差。

  目前的抗癫痫药物仅仅是控制癫痫发作而不能改变引起疾病的根本原因即癫痫源发生,因此对疾病的长期预后影响不大。随着医学科学的发展,新型抗癫痫药的问世和癫痫外科治疗的进展,癫痫的预后也将发生根本性的变化.

  根据对抗癫痫药物的反应,癫痫综合征的预后一般分为:很好、较好、不确切和不好四类。这四类预后在某种程度上是静态的、固定不变的,很少有从一种预后演变为另一种预后,除非出现了新的情况,例如:应用了一种新的抗癫痫药物、外科手术干预或者损害加重等等。

  一、预后很好的癫痫综合征:这一类大约占20%~30%,属良性自限性疾病。通常仅有几次发作,由于可以自发缓解,不一定需要抗癫痫药物治疗。包括良性新生儿发作、良性部分性发作(儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、儿童良性枕叶癫痫、儿童良性额叶癫痫)、婴儿良性肌阵挛癫痫以及一些有特殊原因促发的癫痫综合征(急性症状性发作、药物引起的发作、热性惊厥),等。

  二、预后较好的癫痫综合征:大约有30%~40%的病人属于此类,其发作一般是良性的、短期存在的。应用抗癫痫药物容易控制发作,一旦缓解将是持续的、永久的,抗癫痫药物可以成功撤停。包括儿童失神癫痫、觉醒时全身性强直阵挛性发作、无神经病症的全身性强直阵挛发作和一些与局灶部位相关的癫痫(隐源性或症状性)。

  三、预后不确切的癫痫综合征:这组病人约占10%~20%,具有长期癫痫发作的倾向,抗癫痫药物能抑制发作,癫痫发作可以缓解,但停用抗癫痫药后有复发倾向。通常需要终身服用抗癫痫药物。包括青少年肌阵挛癫痫、大多数与局灶部位相关的癫痫(隐源性或症状性)。后者可通过外科手术干预,从而改善预后。

  四、预后不好的癫痫综合征:这组病人约占20%,抗癫痫药物仅能减轻发作而不能抑制发作。尽管应用各种抗癫痫药物进行了加强治疗,病人仍有不断的癫痫发作。偶有因使用了某种新型的抗癫痫药,而使预后变得不确定。部分病人可通过外科手术干预,从而改善预后。这类综合征包括:与先天性神经功能缺陷有关的疾病(结节硬化、Sturge-Weber综合征、畸形、脑瘫等)、部分性持续性癫痫、进行性肌阵挛型癫痫和其他进行性神经疾病、婴儿痉挛、Lennox-Gastaut综合征和以失张力/强直发作为特征的综合征、有显著结构损伤的部位相关性发作以及一些与部位相关的隐源性癫痫。

  癫痫患者日常生活的健康指导

  一.癫痫患者日常生活的自我管理:癫痫患者需长期服药治疗,在日常生活中患者的自我管理对治疗成败起至关重要的作用。有效的自我管理离不开健康指导。内容包括:

  (一) 疾病与护理知识:癫痫患者应该了解癫痫相关的基本知识,并能够利用这些知识为自己服务,知道怎样才能更好的照顾自己。

  (二) 增强自我意识:患者对病情的认识和态度往往影响自己的情绪和别人对自己的看法。疾病可以改变患者的思维、感觉和行为。同样,思维、感觉和行为亦可影响疾病。因此,应该学会积极思维和控制自己的情绪,以减少发作的次数和严重程度。

  (三) 增强自信心:自信心在患者的自我管理中起着很重要的作用。当患者遇到麻烦时,千万不要以癫痫病为借口处理自己的不满和苦恼。

  (四) 增强责任心:当患者完全知道自己的病情并积极治疗时,就应该学会自己照顾自己。积极配合医生的治疗,遵照医嘱服药,了解所服药物的作用和服用的理由。如果患者知道发作诱发因素就应该尽力避免。

  二.如何向周围人诉说自己的病情:最好的方式是实事求是地将自己的病情告诉周围熟人,没必要故意隐瞒或夸张自己的病情。这样当癫痫发作时可以得到他人的帮助,特别是在病情没有完全控制时,可以使其他人更好地理解自己,驱散人们对癫痫的误解;亦可以使患者与他们的关系更亲近,减少患者和他们的焦虑。

  三.患者与医生之间沟通的重要性:医生应该取得患者的信任,鼓励患者成为治疗合作者,增强患者的自我管理意识,在治疗中能够积极配合,这对成功治疗起到至关重要的作用。

  四.癫痫患者应如何面对自己的病情:由于神经科医生,特别是癫痫专科医师匮乏,大多数癫痫患者发病后往往得不到及时的诊断和合理治疗。怀疑自己患癫痫或在基层医疗单位诊断的癫痫患者应该做到以下几点:

  l 接受有助于明确诊断的相关特殊检查,例如EEG、头颅MRI扫描等。

  l 明确诊断后应接受正规抗癫痫治疗,建议到医院神经科就医。

  l 掌握自己的病情资料和癫痫病对工作和日常生活的影响。

  l 育龄女性癫痫患者应该进行孕前咨询。

  l 癫痫患儿的父母应该掌握儿童癫痫的相关信息。

  l 疗效不理想时应该到正规的癫痫专科医院或门诊请癫痫专科医师诊治。

  l 不要听信广告和“专治癫痫验方”、“祖传秘方”的宣传,盲目就医。

  五.有条件的患者或家属应该记录发作的情况:发作情况的详实记录和描述对医生明确诊断、掌握病情进展和观察药物治疗效果都有重要参考价值。记录应该包括发作的日期、具体时间、发作时的表现、持续时间、严重程度以及其它情况。如有条件能在患者发作时录像,具有更大的参考价值。

  六.日常生活中应注意的问题:

  l 尽量避开容易诱发发作的因素,但不能过份困扰自己。

  l 保持最小的精神压力,如果精神压力成为自己的负担,则要学会正确处理。

  l 避免过度疲劳,保证充足的睡眠。

  l 不喝酒,不暴饮暴食。

  l 外出离家时,确保带足够量的AEDs。

  l 如果患者独自生活,要保证能及时与亲戚、朋友、或邻居取得联系。

  l 保持乐观态度,不要让癫痫过分限制自己的生活。

  七.在安全方面应该注意的问题:癫痫发作的时间和地点是不可预测,为了避开不必要的损伤,在安全方面亦应该给予指导:

  l 在厨房中:做饭时使用微波炉对癫痫患者更安全,火炉开口向后,锅的把柄向后,避免移动热锅。

  l 在客厅中:避免使用开放的火炉,避免拖在地板的铁丝和电线,放置软且容易清洗的地毯,在窗户和门上安置安全玻璃。

  l 在卧室中:选择宽且低的床,在地板上放置软地毯。

  l 在洗澡间: 洗澡前必须告诉家中其它人员或同室,避免单独一个人时洗澡;淋浴相对较安全些,水不能过热;洗澡间的门应该向外开,这样在患者跌倒时不至于把门锁死。

  八.运动或休闲活动时应注意的问题:运动与休闲活动对每个人的健康是有益的,而且是交结朋友最好的方式。如果监护合理、具备相关的安全措施,绝大多数活动性癫痫患者都能参加。很多发作已完全控制的癫痫患者并不需要比正常人更多的安全防护。医生会根据患者的癫痫类型、发作程度、发作频率、以及发作诱因和发作先兆等帮助患者选择最适合的体育活动。

  九.特殊群体癫痫患者日常生活注意事项

  (一)青春期:青春期是人身心发育的特殊时期,各种诱发发作的危险因素明显增多,如睡眠不足、饮酒、服用兴奋剂等。青春期患者对治疗的依从性最差,自行停药、漏服药物现象比较严重,应该加强教育,增强患者自我管理意识,尽可能帮助患者愉快地渡过青春期。

  (二)老年人:老年人智力、记忆力下降,有些老年人独自居住,治疗的依从性也比较差。因此,老年癫痫患者身旁应该尽量有人照顾。

  (三)育龄女性:育龄女性涉及到月经、避孕、生育以及抚养孩子等问题,因此,如果遇到上述问题应及时向癫痫专科医生咨询相关情况。

  癫痫患者的护理

  目前国内有关癫痫护理方面的文献报道较少,提示我国在癫痫护理方面尚未形成完整的体系。本指南所描述的内容主要参照国外相关的护理模式,结合我国的实际情况提出的,有待于进一步的实践和不断完善。

  一.癫痫患者的初级护理

  初级护理主要是指家庭护理和社区(基层医疗机构)护理,由家庭成员、照顾癫痫患者的人员以及社区(基层医疗机构)护理人员共同完成初级护理工作。参与初级护理的人员直接与患者经常接触,可以及时掌握患者的病情,并与癫痫专科医生及时沟通,正确指导患者的治疗。

  目前我国绝大多数的癫痫患者在家庭中接受药物治疗,而且农村患者占绝大多数,因此初级护理显得非常重要,尤其是社区(基层医疗机构)护理。癫痫患者的初级护理和其他慢性疾病(如高血压、糖尿病等)一样,主要任务包括以下几个方面:

  l 每个癫痫患者建立完备的个人档案,统一建立结构性管理系统,制定年度巡诊计划。

  l 配有癫痫专业护士,连接医院护理和初级护理(联合护理),方便和提高年度巡诊。

  l 采用联合护理管理系统收集如下资料:

  l 识别所有癫痫患者,记录/注册人口数据资料,发作和综合征有效分类。

  l 对新患者进行临时诊断,给癫痫专科医生提供适合资料。

  l 对慢性癫痫患者监测发作:收集过去一年内的相关资料如发作频率、最后一次发作、药物毒副作用、药物治疗的评述等,目的是通过调整治疗方法和咨询来改善发作控制。

  l 介绍非临床干预措施,以帮助癫痫患者改善其生活质量。

  l 对特殊群体给予关照。

  l 对患者、家庭成员及相关人群进行健康宣教,普及癫痫相关知识。

  二.癫痫患者的医院护理:癫痫患者的医院护理即为临床护理,当癫痫患者在医院就诊或住院时即可得到临床护理。

  (一)癫痫临床护理任务:在医院,患者的安全是护理工作中最重要的组成部分,发作时间往往是不可预料,因此应该准备好抢救物品等,同时对癫痫患者的心理护理和对患者及家属进行有关癫痫知识的宣传教育工作应该贯穿于整个临床护理工作的始终。

  1.癫痫发作的护理:包括癫痫发作时和癫痫持续状态的评价和管理。

  (1)癫痫发作期护理:

  l 发作时护理人员要迅速到患者床旁并及时通知其他医护人员,对于全面性强直-阵挛发作的患者,应尽快移开周围可能对患者造成伤害的东西,或将患者放置于安全地方以免患者受到伤害;但不要强行移动患者,除非患者处于危险之中;

  l 护理人员应留护在患者发作现场,直到患者完全恢复,在积极采取抢救措施的同时观察并记录发作情况;

  l 保持呼吸道通畅;可用软垫等物保护患者头部;

  l 不要刻意的限制发作。如在肢体抽搐时,不能将肢体用力按压或屈曲,这样有可能造成意外伤害;

  l 不要在患者口中或牙齿之间强行塞放木筷、勺子等物;

  l 当发作结束后,轻轻地将患者放置于良好的恢复姿势以改善呼吸;

  l 不能在患者完全恢复之前给吃或喝任何东西;

  l 不能采用任何措施企图弄醒患者;

  l 避免干扰,使患者保持心情平静;

  l 当患者临床发作持续时间超过5分钟或超过患者平时发作持续的时间时,应考虑到患者发展成为癫痫持续状态的可能性,并作好癫痫持续状态的抢救准备。

  (2) 癫痫持续状态的护理:在医院中,当癫痫患者出现全面性强直-阵挛发作持续状态时,应该立即给予处理。一般处理同上;但同时要:

  l 保持呼吸道通畅;

  l 给氧;

  l 监护生命体征:呼吸、心脏功能、血压、血氧等;

  l 建立大静脉输液通路;

  l 对症处理,维持生命体征和内环境的稳定;

  l 安定为首选治疗药物(参见第六章);

  l 根据具体情况进行实验室检查,如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、AEDs血药浓度监测等。

  l 进行必要的脑电监测。

  2.脑电监测的护理:脑电监测时患者的活动范围受到一定的限制,在监测过程中可能出现发作。有时为了明确诊断或手术前进行癫痫源的定位,需要患者减药或停药进行长程监测以捕捉发作。这些情况均可使患者产生不同程度的心理压力。此时护理工作十分重要,主要包括:脑电监测电极放置的头皮护理;发作时护理;患者的心理护理,了解和满足患者的心理需求。此外,对长程监测的患者还要满足其生活需求。及时帮助患者解决困难,使患者顺利渡过监测期,并获取满意的视频EEG资料。

  3.癫痫患者的术前护理:外科手术、分娩的患者,术前如果不能服用口服药物,将可导致发作。因此,当手术前要求患者禁食时,除非患者的吸收功能被损害,患者仍然应该服用AEDs。药物剂量或服药次数的一些改变将是必要的,在不同的情况下药代动力学亦有所不同,因此护理人员应该熟悉这些情况。

  (二)癫痫专业护理人员的任务:癫痫专科护理人员是多学科癫痫治疗队伍中的一个基本元素,其职责是完成癫痫的临床护理任务,并与医师一起评估和诊断病情,给予患者必要的劝告和支持,提供与癫痫相关的基本信息。癫痫专业的护理人员应该经过癫痫专科护理培训,并应定期(2年)培训一次。

  中医对癫痫的认识和治疗原则

  中国传统医学即中医药学,具有悠久的历史。早在2000多年以前的文献《黄帝内经》中,就有“癫癇”一病的记载(癇读jian,是痫的异体字)。如《素问》有云:“此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为癫癇”,认为该症是一种发作性神志异常的疾病,又名胎病。说明《内经》中的描述不仅有“癫癇”之意,而且指出了病因中有遗传因素在内。中医对癫癇的症状描述很详细,从西医学的角度看,似乎包括了癫癇和某些精神病以及儿童惊厥和癔病等病的症状,如《证治准绳·癫狂癇总论》:“癇病发则昏不知人,眩仆倒地,不省高下,甚至瘈疭抽掣,目上视,或口眼喎斜,或口作六畜之声。” 但同时也有将“癫、狂、惊、风”进行鉴别的记载,《证治准绳·癇》:“癇病与卒中痉病相同,旦病仆时口中作声,将醒时吐涎沫,醒后又复发,有连日发者,有一日三、五发者。中风中寒中暑之类则仆时无声,醒时无涎沫,醒后不复再发。痉病虽亦时发时止,然身强直反张如弓,不如癇之身软,或曰猪犬牛羊之鸣也。”在治疗方法上,中医多采用辨病与辨证论治相结合的原则,有很多古代开始应用的有效成方,现代制成中成药应用,也有使用汤药的个体化治疗,到目前为止,中医药的抗癫痫治疗有较多临床经验总结,但由于客观原因,尚缺乏大样本规范的随机对照临床试验。本文采用的内容多数来自国家规范的统编教材,希望对从事癫痫病研究和临床的医务人员提供参考。

  一. 中国传统医学对癫痫病的认识

  (一) 定义:痫病是指脏腑受伤,神机受累,元神失控所致,以突然意识丧失,发则仆倒,不醒人事,两目上视,口吐涎沫,四肢抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,一如常人为主要临床表现的一种发作性疾病。癫痫属于中医学的“痫病”范畴。又称“痫证”、“癫痫”、“羊痫风”。

  (二) 病因:中医学认为本病的发生与多种因素有关,分为先天和后天两方面,而且强调“七情”为患。先天因素多由遗传或妊娠失调、胎儿禀赋不足等,《活幼心书·痫证》进一步说明“胎痫者,因未产前,或母食酸咸过多,或为七情所伤,致伤胎气”,说明情志及胎产失常是先天致病的主要因素。后天因素则包括六淫邪毒、情志因素、饮食失调、外伤、脑内虫证等,也有患中风等脑疾后诱发而致者。

  (三) 病机:一般而言,肝、肾、脾亏虚是本病主要病理基础,由此而产生之风、阳亢、痰火、血瘀是本病的重要因素。根据癫痫的病程阶段,从发作、休止与恢复三个时期分析其病机。

  1. 发作期:癫痫发作期的病机主要是“脏气不平”,“营卫逆乱”,“逆气所生”,是“气”功能的紊乱。中医认为,人体内诸气各有其正常的运行规律。如元气,行三焦通道分布全身,主宰人体的生命活动;经气,行经络之内;卫气行于脉之外;营气行于脉之中;胃气、肺气下行;脾气上升;肝气舒发;肾气潜藏等。若这些气反其道而行之,就可能导致逆气上巅犯脑,迷闭脑窍,引动肝风。脑为逆气所犯,则必生眩晕或跌仆。脑受迷闭而神昏目瞑,引动肝风则抽搐。

  2. 休止期:癫痫休止期是指癫痫停止发作阶段,因病情轻重而异。轻者休止期数月甚至逾年,重者休止期数日甚至按时或分计算。休止期仅仅是逆气暂时消散,但由于痰、热、积、瘀、虫、惊等病因未除,而脏腑、经络、气血的功能未恢复,随时有再次发作的可能。

  3. 恢复期:也称缓解期,此期指癫痫停止发作三年以上。这个时期将会出现三种情况:一种情况是致病因素已除,脏腑、经络、气血功能正常,逆气不再产生,癫痫痊愈。一种情况是致病因素已除,脏腑、经络、气血功能尚处于恢复之中,此时期若无特殊原因,一般也不会再犯病;若突受惊恐或其他精神刺激,感染时疫瘟毒,颅脑受伤,饮食不节,过劳或月经初潮等等,又可能破坏脏腑、经络、气血的平衡,产生逆气,使癫痫复发。第三种情况是病因虽除,脏腑、经络、气血功能受到严重影响,已经不可能恢复,其中主要是脑神受蒙,脾肾两亏。

  二. 中国传统医学对癫痫病的治疗原则

  发作期以开窍醒神为主,恢复期和休止期以祛邪补虚为主。祛邪宜以豁痰熄风、开窍定痫法为主;补虚宜以健脾化痰,补益肝肾,养心安神之法为主。中医药治疗癫痫病的方法丰富多样,灵活多变,有药物、针灸、推拿、心理治疗、饮食调理等治疗措施,药物治疗有中药复方辨证治疗、辨病辨证结合使用中成药治疗,针灸疗法。

  (一) 辨证治疗

  1.发作期治疗

  [阳痫]

  主证:病发前多有眩晕.头痛而胀,胸闷乏力,喜伸欠等先兆症状,或无明显症状,旋即仆倒,不省人事,面色潮红、紫红,继之转为青紫或苍白,口唇青紫,牙关紧闭,两目上视,项背强直,四肢抽搐,口吐涎沫,或喉中痰鸣,或发怪叫,甚则二便自遗。移时苏醒,除感疲乏、头痛外,一如常人,舌质红,苔多白腻或黄腻,脉弦数或滑。

  治法:急以开窍醒神,继以泻热涤痰熄风。

  方剂:发作时灌服安宫牛黄丸,苏醒后服用黄连解毒汤合定痫丸加减。

  [阴痫]

  主证:发作时面色晦暗青灰而黄,手足清冷,双眼半开半合,昏愤,僵卧,拘急,或抽搐发作,口吐涎沫,一般口不啼叫,或声音微小。也有仅见呆木无知,不闻不见,不动不语;或动作中断,手中物件落地;或头突然向前倾下,又迅速抬起;或二目上吊数秒及至数分钟恢复,病发后对上述症状全然无知。多一日频作十数次或数十次。醒后周身疲乏,或如常人,舌质淡,苔白腻,脉多沉细或沉迟。

  治法:熄风涤痰,定痫开窍。

  方剂:半夏白术天麻汤合涤痰汤加减。

  [脱证]

  主证:持续不省人事,频频抽搐,偏阳衰者:伴面色苍白,汗出肢冷,鼻鼾息微,脉微欲绝;偏阴竭者:伴面红身热,躁动不安,息粗痰鸣,呕吐频频。

  方药抢救:立即用独参汤灌服苏合香丸,偏阳衰者,加用参附注射液静推或静滴;偏阴竭者,加用清开灵注射液静滴。抽搐严重者,灌服紫雪丹;喉中痰声沥沥者,用竹沥膏开水化溶后灌服。

  2. 恢复期的治疗

  [痰火扰神]

  主证:急躁易怒,心烦失眠,咳痰不爽,口苦咽干,便秘溲黄,甚则彻夜难眠,目赤,舌红,苔黄腻,脉多沉滑而数。

  治法:清泻肝火,化痰宁神。

  方剂:当归龙荟丸加减。

  [风痰闭阻]

  主证:发病前多有眩晕,胸闷,乏力.痰多,心情不悦,舌质红,苔白腻,脉滑有力。

  治法:涤痰熄风,镇痫开窍。

  方剂:定痫丸加减。

  3. 休止期的治疗

  [心脾两虚]

  主证:反复发痫不愈,神疲乏力,心悸失眠,面色苍白,体瘦,纳呆,大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉沉细。

  治法:补益心脾为主。

  方剂:归脾汤加减。

  [肝肾阴虚]

  主证:痫病频作,神思恍惚,面色晦暗,头晕目眩,两目干涩,耳轮焦枯不泽,健忘失眠,腰膝酸软,大便干燥,舌红苔薄黄,脉沉细而教。

  治法:滋养肝肾为主。

  方剂:大补元煎加减。

  (二) 中成药治疗(注:应作辅助治疗用)

  1. 口服药物

  ①清心滚痰丸,适用于痰热壅盛的癫痫。

  ②医痫丸,适用于各类癫痫反复发作者。

  ③紫雪丹,适用于癫痫发作期。

  ④安宫牛黄丸,适用于阳痫之发作期。

  ⑤牛黄清心丸,适用于阳痫,痰火扰神之痰涎壅盛。

  ⑥柏子养心丸,适用于心脾两虚之癫痫恢复期。

  ⑦六味地黄丸,适用于肝肾阴虚之癫痫恢复期。

  2. 静脉药物

  ①清开灵注射液,适用于阳痫和脱证的治疗。

  ②醒脑静注射,适用于阳痫和脱证的治疗。

  ③参麦注射液,适用于脱证的治疗。

  ④参附注射液,适用于脱证的治疗。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

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