关于生殖器官结核的诊断鉴别

　　诊断

　　为进一步提高诊断率，必须对可疑征象不轻易放过，如不孕患者有月经稀少或闭经者，未婚而有低热、消瘦者，慢性盆腔炎久治不愈者，有结核病接触史或本人曾有结核病史者应首先考虑生殖器结核的可能。

　　生殖器结核患者中约20%有家族结核病史;50%以上早期曾有过盆器外的结核病，常见者为肺结核、胸膜炎，其次为结核性腹膜炎、结节性红斑及肾、骨结核等。如发现这类病史，须特别警惕本病的可能。不孕常常是本病的主要或唯一症状。因此，对这类病人应仔细查问有关结核病史，进行胸部X线检查。如怀疑生殖器官结核而又缺乏明确体征，则须进一步通过内膜病理检查或细菌学检查、子宫输卵管造影等辅助诊断方法明确诊断。

生殖器官结核

　　部分生殖器结核病人有长期慢性消耗病史，食欲差、消瘦，易于疲劳乏力，持续午后低热或月经期发热，月经不规则，长期下腹部隐痛。年青少女查有附件炎性肿块，几乎即可诊断为附件结核。对于无明显感染病史，病程经过缓慢，一般治疗效果不好的附件炎块应考虑为结核性。

　　辅助检查

　　一、实验室检查 实验室常规检查对诊断无大帮助。大多数病人白细胞总数及分类基本正常，慢性轻型内生殖器结核的红细胞沉降率加速不如化脓性或淋菌性盆腔炎明显，但往往表示病灶尚在活跃，可供诊断与治疗的参考，因此血沉检查应列为常规检查的项目。

　　二、胸部X线检查 本病绝大多数患者继发于肺部感染，故胸部摄片检查应列为常规检查项目，重点是注意有无陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但阴性却不应据此否定本病的可能。

　　三、结核菌素试验 标准技术是皮内注射0.1ml结核菌素(纯蛋白衍化物—PPD结核菌素，等于5倍结核菌素单位)，在48～72小时内检测皮肤硬肿、红晕大小。皮试阳性说明以往曾有过感染，并不表示试验时仍有活动性结核病灶，参考价值在于提高怀疑指数，特别对强阳性病人或青春期少女，以鉴别是否需要作更特异性检查。要注意的是阴性结果有时也不能完全排除结核病，如受检对象感染严重结核病、使用肾上腺皮质激素、老人、营养不良等。

　　四、血清学诊断 近年有应用结核杆菌纯化蛋白抗原酶联免疫吸附试验来检测血清中抗纯蛋白衍化物(PPD)的特异性抗体IgG和IgA，国内也已用于临床诊断活动性结核病。此外，间接免疫荧光试验检测病人血清中特异抗体，采用合适的单克隆抗体技术有可能增加对结核菌鉴别的敏感性和特异性。这些技术的问世和推广应用对生殖器结核提供了迅速和敏感的诊断手段。

　　五、特殊检查 生殖器官结核有一半以上累及子宫内膜，且内膜组织容易获得。因此，内膜的病理检查以及宫腔分泌物的细菌培养与动物接种均为确诊生殖器结核的方法。但结核杆菌从输卵管到达宫腔尚未引起内膜显著病变时，病理组织学检查无从辨认，作细菌培养或动物接种却能得到阳性结果，并可借助药物敏感试验了解菌株的耐药性，作为临床治疗时选用药物的参考。因此细菌学检查就显得更为重要。但培养结果受培养基的敏感度，取材时间及材料性质等因素影响，加以培养难度较大，耗时较久(6～8周得结果)使细菌学检查的临床实用价值受到一定限制。目前一般均同时采用上述3种检查，诊断阳性率有明显提高。

　　(一)诊断性刮宫：月经前2～3天内或月经来潮12小时内施行最为适宜。内膜结核多出现于邻近子宫角的部位，应特别注意在该处取材，又由于早期内膜结核病变小而分散，应刮取全部内膜以获得足够材料，并同时刮取宫颈内膜及宫颈活检，分组送验，以免忽视宫颈结核的存在。利取内膜标本分两组，一组因定于10%福尔马林液送作病理检查，一组放入干燥试管立即送作细菌培养及动物接种。病理检查标本最好作连续切片，以免漏诊。闭经时间较长病人可能刮不出内膜，可收集宫腔血液作细菌培养及动物接种，刮宫手术可激活盆腔结核病灶，为防止结核病扩散，应在术前3天开始，每天肌注链霉素1g，术后持续治疗4天。

　　病理检查结果阴性还不能排除结核的可能性。临床可疑者应间隔2～3月重复诊刮，如经3次检查均为阴性，可认为无子宫内膜结核或已治愈。

　　(二)细菌培养及动物接种：由于内膜结核杆菌数量较少，用内膜或子宫分泌液直接涂片染色镜检，阳性率太低，无临床实用价值。一般留取一半刮宫标本进行细菌培养及动物接种。将子宫内膜碎片在无菌器皿中磨细，种植于适当的培养基上，每周检查培养物一次，直到2个月或出现阳性为止。另将磨细的内膜混悬液注入豚鼠腹壁皮下，6～8周后将实验动物处死后取其区域性淋巴结、腰部淋巴结及脾脏作涂抹标本，染色后直接镜检，或再进行细菌接种培养。

　　为了避免刮宫引起结核播散危险，有人主张收集月经血作培养。方法是于月经期在患者宫颈外套以宫颈帽收集月经血作培养，也可在月经期第一二天在窥器直视下取经血培养，但较子宫内膜细菌学检查阳性率要低。月经间歇期宫颈分泌物的培养，虽不受时间限制，可反复进行，但阳性率更低。

　　上述细菌培养及动物接种虽可确定诊断，有时须反复进行才获得结核杆菌的阳性反应，故一般定为至少3次阴性才能排除结核。

　　(三)子宫输卵管碘显影剂造影：生殖器结核病变的子宫输卵管造影可显示某些特征，根据这些特征，结合临床高度怀疑结核可能时，基本上可作出生殖器结核的诊断。

　　碘显影剂有碘油及水溶性碘剂两种，由于碘水较碘油刺激性小，吸收快，没有引起肉芽肿及油栓可能，并且能看出细微的输卵管瘘管等优点，目前多半采用碘水作为显影剂，但其缺点是，如不及时拍片，碘剂在短时间内即消失。

　　造影时间最好选择在月经净后2～3天内进行。附件有炎性包块且患者有发热者禁忌。为防止病灶激活扩散，可于术前后数日内肌注链霉素。