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风湿热的临床诊断

风湿热的临床诊断

  要与其他病因的关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、心肌炎等疾病鉴别。

  1.其他病因的关节炎

  (1)类风湿关节炎:为多发性对称性指掌等小关节炎。其特征是伴有“晨僵”和手指纺锤形肿胀,后期出现关节畸形。临床上心脏损害较少,但超声心动图检查可以早期发现心包病变和瓣膜损害。X线显示关节面破坏,关节间隙变窄,邻近骨组织有骨质疏松。血清类风湿因子阳性。

  (2)脓毒血症引起的迁延性关节炎:常有原发感染的症候,血液及骨髓细菌培养多呈阳性,且关节内渗出液有化脓趋势,并可找到病原菌。

  (3)结核菌感染过敏性关节炎(Poncet病):体内非关节部位有确切的结核感染灶,经常有反复发作的关节炎表现,但一般情况良好,X线显示无骨质破坏。水杨酸类药物治疗症状可缓解但反复发作,经抗结核治疗后症状消退。

  (4)结核性关节炎:多为单个关节受累,好发于经常活动受摩擦或负重的关节,如髋、胸椎、腰椎或膝关节,关节疼痛但无红肿,心脏无病变,常有其他部位的结核病灶。X线显示骨质破坏。可出现结节性红斑。抗风湿治疗无效,抗结核治疗有效。

  (5)白血病、淋巴瘤和肉芽肿:据报道白血病可有10%病例出现发热和急性多发性关节炎症状,且关节炎表现可先于周围血象的变化,因而导致误诊。应注意血象和骨髓象的变化。其他淋巴瘤和良性肉芽肿也有类似的报告。

  (6)莱姆病(Lyme病):此病是由蜱传播的一种流行病。通常在蜱叮咬后3~21天出现症状。临床表现为发热,慢性游走性皮肤红斑,反复发作性不对称性关节炎。多发生于大关节,可有心脏损害,多影响传导系统,心电图示不同程度的房室传导阻滞。亦可出现神经症状,如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎、面神经麻痹等。实验室检查循环免疫复合物阳性,血沉增快。血清特异性抗体测定可资鉴别。

  2.亚急性感染性心内膜炎

  多见于原有心瓣膜病变者。有进行性贫血,脾脏肿大,瘀点瘀斑,杵状指,可有脑、肾或肺等不同部位的栓塞症状,反复血培养阳性。超声心动图可在瓣膜上发现赘生物。

  3.病毒性心肌炎

  发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染,主要累及部位在心肌,偶可累及心包,极少侵犯心内膜。发热时间较短,可有关节痛,但无关节炎。心尖区第一心音减低及二级收缩期杂音。心律失常多见。无环形红斑、皮下结节等。实验室检查示白细胞减少或正常,血沉、ASO、C反应蛋白均正常。补体结合试验及中和抗体阳性。心肌活检可分离出病毒。

  4.链球菌感染后状态(链球菌感染综合征)

  在急性链球菌感染的同时或感染后2~3周出现低热,乏力,关节酸痛,血沉增快,ASO阳性。心电图可有一过性过早搏动或轻度ST-T改变,但无心脏扩大或明显杂音。经抗生素治疗控制感染后,症状迅速消失,不再复发。

  5.系统性红斑狼疮

  本病有发热、关节痛、心脏炎、肾脏病变等,类似风湿热,但有对称性面部蝶形红斑,白细胞计数减少,ASO阴性,血中抗核抗体、抗双链DNA抗体,有时有抗Sm抗体阳性,有助于排除本病。

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