小儿腹泻的护理

　　小儿腹泻(infantle diarrhea)或称腹泻病，是由多种病原5!起的以腹泻和电解质紊乱为主的一组临床综合征。发病年龄以2岁以下为主，其中1岁以下者约占50%。一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。

　　【病因】

　　(一)易感因素

　　1.消化系统特点 小儿消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌不足及对营养物质的需求相对较多，因此，在受到不良因素影响时，易引起消化道功能紊乱。

　　2.机体防御功能较差 血液中免疫球蛋白、胃肠道SIgA及胃内酸度均较低，对感染的防御能力差。

　　3.人工喂养者由于不能从母乳中得到 SIgA等某些成分，加上食物、食具易被污染等因素，其发病率明显高于母乳喂养者。

　　(二)感染因素

　　1.肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。尤其以病毒、细菌为多见。病毒感染以轮状病毒引起的秋冬季小儿腹泻最为常见，其次是埃可病毒和柯萨奇病毒等。细菌感染(不包括法定传染病)以致病性大肠埃希菌(致病性大肠杆菌)为主，其次是产毒性大肠埃希菌(产毒性大肠杆菌)和弯曲菌等。真菌和寄生虫也可引起急慢性肠炎。

　　2.肠道外感染 由于发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱，故当患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、皮肤感染或急性传染病等，可伴有腹泻。肠道外感染的病原体(主要是病毒)有时可同时感染肠道。

　　(三)非感染因素 当喂养的时间、食物的性质、量及气候突然改变等因素均可引起腹泻。

　　【发病机制】

　　(一)感染性腹泻

　　大多数病原微生物通过食入污染的水、食物或通过污染的手传播而进入消化道。当机体的防御功能下降、大量的微生物侵袭并产生毒力时可引起腹泻。如轮状病毒侵入肠道后，使小肠绒毛细胞受损，小肠粘膜回收水、电解质能力下降引起腹泻;同时，继发的双糖酶分泌不足，使肠腔内的糖类消化不完全并被肠道内细菌分解，使肠液的渗透压增高，进一步造成水和电解质的丧失，加重腹泻。细菌感染所致腹泻包括肠毒性肠炎、侵袭性肠炎。而致病性大肠埃希菌不产生肠毒素及侵袭力，发病机制尚不清楚。

　　(二)非感染性腹泻

　　主要是由饮食不当引起，以人工喂养的患儿为主。当摄入食物的量、质突然改变超过消化道的承受能力时，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，造成内源性感染和消化功能紊乱，肠蠕动增加，引起腹泻及水电解质紊乱。

　　【临床表现】

　　不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有其特点。

　　(一)腹泻相似的临床表现

　　1.轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染引起。主要表现为食欲不振，腹泻，偶有恶心或呕吐。一般无全身症状。一天大便可达十次左右，每次大便量少、呈黄色或黄绿色，粪质不多，水分略多时大便呈 " 蛋花汤 " 样。大便镜检可见大量脂肪球和少量白细胞。

　　2.重型腹泻 多为肠道内感染所致。起病较急，除食欲不振、腹泻呕吐等较重胃肠道症状外，还有脱水、电解质紊乱及发热等明显的全身症状。

　　(1)胃肠道症状 食欲低下，常伴有呕吐，严重者可吐咖啡样液体。腹泻频繁，每天十次至数十次。大便呈黄绿色水样、量多，可有少量粘液。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。

　　(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱症状

　　1)脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量的不足，导致不同程度脱水(参阅第五章第三节)由于腹泻时水和电解质两者丧失的比例不同，从而引起体液渗透压的变化，即造成

　　等渗、低渗或高渗性脱水。临床上以等渗性脱水最常见。

　　2)代谢性酸中毒。由于腹泻丢失大量碱性物质，摄入热量不足引起酮血症;血容量减少，血液浓缩血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积;肾血流不足，尿少，酸性产物潴留等，因此，腹泻时，绝大多数患儿都存在代谢性酸中毒，脱水越重，酸中毒越重。

　　3)低血钾：由于腹泻、呕吐丢失大量钾及钾摄入不足，中、重度脱水患儿都有不同程度缺钾。但在纠正脱水酸中毒前，由于血液浓缩、酸中毒时细胞内钾向细胞外转移及尿少致排钾量减少等原因，虽体内钾总量减少，但血钾多数正常。当输入不含钾的溶液时，随着血液被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原使钾从细胞外向细胞内转

　　移、利尿后排钾增加以及大便继续失钾，血钾迅速下降。一般当血钾低于3.5mmol/L时，即出现不同程度的缺钾症状。

　　4)低钙、低镁、低磷血症： 腹泻较久、营养不良或有活动性询楼病的患儿，当脱水和酸中毒被纠正时，大多有钙、磷缺乏，少数可有镁缺乏。低血钙(低血镁)时表现为手足搐搐、惊厥;重症低血磷时出现嗜睡、精神错乱或昏迷，肌肉、心肌收缩无力等，应注意纠正。大多数小儿腹泻缺磷一般不严重，故不需要另外补充磷盐即可恢复。

　　(二)几种类型肠炎的临床特点

　　1.轮状病毒肠炎 好发于秋、冬季，以秋季流行为主，故又称秋季腹泻。年龄以6～24个月的婴幼儿为主，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。

　　大便呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。

　　2.大肠埃希菌肠炎(大肠杆菌肠炎)多发生在5～8月气温较高季节。起病较慢，大便呈蛋花汤样、腥臭，有较多粘液。源自医学 教育网

　　3.抗生素诱发性肠炎 多为持续用药后肠道菌群失调而继发肠道内耐药的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。起病急，多见于体弱、长期应用肾上腺素和免疫功能低下者。病情严重者可有全身中毒症状和水、电解质紊乱。大便为暗绿色水样，粘液多。

　　(三)迁延性腹泻和慢性腹泻

　　病程2周至2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性腹泻。以人工喂养儿多见，多与营养不良和急性期未彻底治疗有关。

　　(四)"生理性腹泻"

　　多见于<6个月的婴儿，常虚胖。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状。食欲好，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。

　　【治疗原则】

　　1.调整饮食

　　2.控制感染 病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，不需应用抗菌药。其他肠炎应对因选药。如大肠埃希菌可选用庆大霉素、硫酸阿米卡星(硫酸丁胺卡那霉素)、黄连素;抗生素诱发性肠炎应停用原来的抗生素，可选用万古霉素等。

　　3.纠正水和电解质紊乱

　　(1)口服补液

　　(2)静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。

　　l)第 1天补液：①输液总量：一般轻度脱水约 90-120ml/kg，中度脱水约 120-150ml/kg，重度脱水约150-180ml/km.②溶液种类;根据脱水性质而定。等渗性脱水用1/2(2：3：1溶液)张含钠液;低渗性脱水用2/3(4：3：2溶液)张含钠液;高渗性脱水用1/3(1：2溶液)张含钠液。③输液速度：主要取决于脱水程度和大便量，遵

　　循先快后慢原则。

　　2)第2天及以后的补液：一般可改为口服补液，如腹泻未纠正仍需静脉补液者，依具体情况估算。一般生理需要量为每日 60～80ml/kg.

　　(3)纠正酸中毒：重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，应补充碳酸氢钠或乳酸钠碱性溶液。

　　(4)纠正低钾血症：一般按每日 3～4mmol/kg(相当于氯化钾200～300mg/kg)补给，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg，轻度脱水时可分次口服，中、重度脱水予静脉滴入。

　　(5)纠正低钙或低镁血症：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。

　　4.对症治疗 腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明。呕吐严重者可针刺足三里、内关或肌注氯丙嗓等。

　　【护理评估】

　　1.病史评估 喂养史，有无饮食不当及肠道内、外感染表现，询问患儿腹泻开始时间，大便次数、颜色、性状、量，有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适。医 学教育网

　　2.身心状况评估 患儿生命体征如神志、体温、脉搏、呼吸，以及摄入量和脱水程度，检查肛周皮肤有无发红、破损。

　　3.辅助检查了解大便常规、大便致病菌培养等化验结果。

　　【常见护理诊断】

　　1.腹泻(diarrhea)与喂养不当、感染导致肠道功能紊乱有关。

　　2.体液不足(fluid volume deficit)与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。

　　3.体温过高 与肠道感染有关。

　　4.有皮肤完整性受损的危险(risk for impaired skin integritg)与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。

　　【预期目标】

　　1.患儿排便次数减少至正常。

　　2.患儿腹泻、呕吐症状在短期内好转，皮肤弹性改善。

　　3.患儿体温逐渐恢复正常。

　　4.患儿住院期间臀部皮肤保持正常。

　　【护理措施】

　　1.严格消毒隔离，防止感染传播按肠道传染病隔离，做好床边隔离，护理患儿前后要认真洗手，防止交叉感染。

　　2.根据病情，补充液体

　　(l)口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐(其配方参阅第五章第三节)。

　　(2)静脉补液：①建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快(30分钟)补充血容量。②按照先盐后糖、先浓后谈、先快后慢、见尿补钾原则，补钾浓度应小于0.3%，每日补钾总量静脉点滴时间不应短于6～8小时，严禁直接静脉推

　　注。③每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估计疗效。

　　(3)正确记录24小时出入量。

　　3.严密观察病情

　　(1)监测体温变化：体温过高应给予患儿多喝水，擦干汗液，减少衣眼，头枕冰袋等物理措施，做好口腔及皮肤护理。

　　(2)监测代谢性酸中毒表现：当患儿出现呼吸深快、精神萎靡。口唇樱红，血PH及CO2CP下降时、应及时报告医师及使用碱性药物纠正。医学教育网

　　(3)观察低血钾表现：常发生于输液后脱水纠正时，当发现患儿全身乏力、不哭或哭声低下、吃奶无力、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐、腹胀及听诊发现肠鸣音减弱或消失，心音低钝，心电图显示T波平坦或倒置、U波明显、S-T段下移和(或心律失常，提示有低血钾存在，应及时补充钾盐。

　　(4)判断脱水程度：通过观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囱眼眶有无凹陷、机体温度及尿量等临床表现，估计患儿脱水的程度，同时要动态观察经过补充液体后脱水症状是否得到改善。

　　(5)j注意大便的变化：观察记录大便次数、颜色、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。

　　4.调整饮食 腹泻患儿存在着消化功能紊乱，根据患儿病情，合理安排饮食，达到减轻胃肠道负担，恢复消化功能目的。一般在补充累积损失阶段可暂禁食4～6小时(母乳喂养者除外)，腹泻次数减少后，给予流质或半流质如粥、面条，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。双糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暂停乳类。

　　5.臀部护理 选用柔软布类尿布，勤更换，每次使后用温水清洗臀部并擦干，局部皮肤发红处涂以5%揉酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环。避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。

　　6.健康教育

　　(l)指导合理喂养：宣传母乳喂养的优点，避免在夏季断奶。按时逐步添加辅食，切忌几种辅食同时添加，防止过食、偏食及饮食结构突然变动。

　　(2)注意饮食卫生，培养良好的卫生习惯：注意食物新鲜、清洁和食具消毒，避免肠道内感染。教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲。

　　(3)增强体质：发现营养不良、佝楼病时及早治疗，适当户外活动。

　　(4)注意气候变化：防止受凉或过热，冬天注意保暖，夏天多喝水。

　　【护理评价】

　　患儿入院后体温及大便何时恢复正常，脱水是否得到纠正，臀部皮肤是否保持正常。