肝癌的诊断鉴别及预后表现

　　【诊断】

　　(一)早期发现

　　早期发现系指肿瘤生长至3～4cm前即被发现，也就是说发现肝癌于亚临床阶段。是肝癌早期诊断和根治手术实施的重要环节，AFP和B型超声检查是早期发现的重要手段，高危人群的普查是发现早期肝癌的重要方法。

　　1、高危人群：

　　是指年龄>40岁，有下列情况之一者：

　　有5年以上肝炎病史或乙肝血清抗原标记阳性者;

　　有5～8年以上酗酒史并有慢性肝病临床表现者;

　　已确诊的肝硬化患者。

　　2、普查措施：

　　对高危人群每半年普查一次，因为有研究最快速生长的肝癌B超显示从1cm进展到5cm需4～6个月;

　　对高危人群AFP低浓度阳性者(50～200g/L)，应每半月复查一次，进行动态观察直至排除或明确诊断;

　　有部分小肝癌AFP可阴性，故最好B超与AFP同步筛选检查。

　　(二)早期诊断

　　1、定性检查

　　(1)AFP定量检查 AFP在200g/L以上的中等水平持续8周。并排除假阳性情况。按此标准小肝癌占42。8%，被国内学者推崇。AFP异质体检查增加了肝癌诊断的特异性。

　　(2)其他：目前比较成熟的、可与AFP互补的有GGT-2，ALP。AFP在低浓度时也有较高的阳性率65%～70%，能使小肝癌检出率达84.2%。

　　2、定位诊断 首选B超或CT检查，如不能肯定选择肝动脉造影。

　　(三)诊断标准

　　1、若无其他肝癌证据，AFP对流免疫法阳性或放射免疫法400g/L，持续4周。并排除妊娠、活动性肝病、生殖性胚胎源性肿瘤、转移性肝癌者。

　　2、影象学检查肝内有明确的实质性占位性病变，能除外肝血管瘤和转移性肝癌并具备下列条件之一者： AFP200g/L; 典型的原发性肝癌影象学表现;无黄疸而GGT-2、ALP明显增高; 其他器官有明确的转移灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞;明显的乙肝血清学标志阳性的肝硬化。
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　　【鉴别诊断】

　　(一)继发性肝癌：AFP一般为阴性;关键在于肝外原发癌的证据和病理检查。

　　(二)肝硬化：PHC多发生在肝硬化的基础上，二者鉴别常很困难，若肝硬化病人出现进行性肝脏肿大，明显的肝区疼痛，可扪及质地坚硬的结节，应高度疑诊肝癌进一步检查。

　　(三)活动性肝病：AFP和ALT动态曲线观察有助于判断。

　　(四)肝脓肿：一般其病较急，均有炎症的临床表现，如寒战、高热、大汗;右上腹及肝区疼痛明显，肝脏肿大、触痛、叩击痛;部分患者可见右侧胸腹壁发红、水肿及右上腹肌紧张;白细胞记数增高;影象学显示液性暗区。经皮肝穿刺对鉴别诊断及病因诊断具有重要价值。

　　(五)其他肝脏良恶性占位性病变：影象学检查为主，如诊断困难往往需剖腹探查。

　　【治疗】

　　(一)手术治疗

　　是目前PHC根治的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机地争取手术切除，手术适应症有诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者;肝功能代偿良好的1、2期患者;心、肺、肾功能良好可耐受手术者。对较大的肿瘤估计一期切除困难，可先栓塞，然后再手术切除。

　　(二)肝动脉栓塞化疗 近年来开展的此方法显示出很好的疗效，目前已成为肝癌非手术疗法中的首选方法;也可作为较大肿瘤手术切除的先期疗法。

　　(三)放射治疗 以往认为PHC对放射治疗不甚敏感，疗效不满意，副作用较大，限制其应用范围。现随技术的不断改进，疗效明显提高，有报道早期病例，如能耐受较大剂量的治疗，疗效仅次于手术治疗，但是对早期患者还是应以手术治疗为主。

　　(四)其他：如肝动脉插管化疗、穿刺酒精注射疗法、射频，生物和免疫治疗等。

　　(五)并发症的治疗

　　【预后】

　　1、瘤体<5.0CM，能早期手术者预后较好;

　　2、癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后较好;

　　3、机体免疫状态良好者预后较好;

　　4、合并肝硬化或有肝外转移者预后较差;有并发症发生者预后更差;

5、ALT显著升高者预后较差。