医门补要·医法补要·痔疮》中说:“湿热下注大肠,从肛门先发小疙瘩,渐大溃脓,内通大肠,日久难敛;或愈月余又溃,每见由此成痨者。乘初起,服清热内消散,数帖可愈。若先咳嗽而成漏者,不治”。可见本病的发生,为肛门直肠周围痈疽溃后久不收口,湿热余毒未尽,蕴结不散,血行不畅所致;或因脾肺肾三阴亏损,或因肛裂损伤感染而生。正如《诸病源候论·瘘病诸侯》中所说:“但瘘病之生,或因寒暑不调,故血气壅结所作,或由饮食乖节,狼鼠之精,入于府藏,毒流经脉,变化而生,皆能使血脉结聚,寒热相交,久则成脓而溃漏也。”
现代医学认为,肛管直肠周围脓肿,自然破溃,或经手术切开排脓后,脓腔壁由结缔组织和肉芽组织增生,缩窄成管状,外口缩小,内口继续感染,不能自愈,即成肛瘘。脓肿破溃或切开引流后,不能治愈,有以下几种原因:
一、内口的存在,脓肿虽然破溃或切开引流,但原发感染源、肛窦炎或肛腺感染仍可继续存在,肠腔内容物也可从内口继续进入瘘管。
二、肛门部不能静养,脓腔不易粘合。排粪排尿运动时,因括约肌收缩或因炎症刺激肛门括约肌,使肛门括约肌经常处于痉挛状态。
三、肠腔中的粪便肠液和气体继续进入瘘管,刺激管壁,使管壁结缔组织增生变厚,管腔难以塌陷闭合。
四、脓腔引流不畅,或外口缩小,时闭时溃,脓液蓄积腔内导致脓肿再发,并穿破而形成新的支管或窦道。
五、管道多在不同高度穿过肛门括约肌,括约肌收缩阻碍脓液排出,以致引流不畅。
除此而外,结核、克隆氏病、溃疡性结肠炎、肛管或者肠癌和腹股沟淋巴肉芽肿等,也是形成肛瘘的病因。
肛瘘一般由内口、瘘管和外口三部分组成。内口为原发性,是感染源的入口,绝大多数在肛管后侧齿线平面的肛窦内。瘘管或直或弯,有的分枝甚广,在括约肌各部之间和肛门周围皮下蔓延;或由一侧围绕肛管到对侧,形成蹄铁形肛瘘。外口是脓肿溃破或切口所在部位,多在肛门周围皮肤上,常不止一个外口,多数在距离肛门5厘米以内。如脓肿在原发病灶内口处向肠腔内溃破,则无继发外口,只有一个内口,通向肛管的窦道,称为单口内瘘。窦道一般不长,在临床上很容易被忽视。
通过病理组织切片显微镜检查发现,一般肛瘘内壁由非特异性炎性肉芽组织构成,壁外层有大量纤维组织,急性感染时有较多的中性白细胞浸润。由于瘘管直接与直肠肛管相通,粪便可经常进入瘘管内,以致瘘管组织往往有多核异物巨细胞反应和较多的单核细胞出现,有时可见较多嗜酸性细胞浸润。患结核性肛瘘时,在其管壁内可见到多少不一的、由类上皮细胞、淋巴细胞和郎罕氏巨细胞构成的结核性肉芽组织,有时还出现干酪样坏死。
瘘管组织由异物反应所形成的异物性肉芽肿,要与结核性肛管瘘相鉴别。在异物性肉芽肿中,异物性多核巨细胞的内外,往往可见异物存在,单核细胞散在,不单独组成结节状,不出现干酪样坏死。这些表现均与结核性肛瘘不同,是鉴别的重要依据。
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