肝脏移植后预防巨细胞病毒感染

　　CMV感染重在预防，国内外学者已有共识[10]。肝脏移植后预防CMV感染的意义在于[11]：(1)减少CMV感染本身所致的相关症状及CMV病的发生;(2)减少CMV感染相关的急性排斥反应、移植物慢性失功能、移植后淋巴组织异常增生等间接影响。感染的预防包括两个方面：(1)消除CMV感染的高危因素。尽可能避免将CMV阳性供者器官给CMV阴性受者，尽可能了解供者的CMV感染情况。对无法了解的，术后须进行严密监测。(2)预防性使用抗病毒药物。但目前尚未有一种普遍认同的预防肝脏移植术后CMV感染的标准用药方案，争议主要集中于病例的选择、预防用药的方案和维持时间。

　　肝脏移植后CMV感染的预防性治疗方案有：(1)普遍性预防治疗，所有肝移植受者术后不久即接受抗病毒治疗并在预定终点停止治疗，目的在于预防CMV 复制、感染，防止CMV病发生;(2)优先治疗，病毒学检测提示存在无症状性CMV感染依据时才给予抗病毒治疗，其策略是检测CMV复制或感染，预防症状性CMV病。

　　一项多种抗CMV药物预防CMV感染的荟萃分析显示,普遍预防是有效的。抗病毒治疗与不治疗或与安慰剂相比，可使CMV感染(RR=0.61)、 CMV病(RR=0.42)、CMV综合征(RR=0.41)以及所有原因死亡率(RR=0.63)降低;更昔洛韦比阿昔洛韦更有效，口服缬更昔洛韦、静脉给予更昔洛韦与口服更昔洛韦有相同疗效[4]。Gane等[12]随机对照研究口服更昔洛韦与安慰剂预防肝移植后CMV感染的结果显示，口服更昔洛韦组在术后6月内CMV病累计发生率为4.8%，而安慰剂组为18.9%(P<0.001)，在高危者(D+/R-)则分别为14.8%、44.0% (P=0.02)，提示口服更昔洛韦预防可有效预防肝移植后CMV发生。但Rayes等[13]的前瞻性研究结果提示，口服更昔洛韦作为普遍预防治疗时 CMV病发生率为10%，无预防治疗的对照组为20%，但两组CMV病均为轻至中度且对静脉用更昔洛韦治疗反应良好，总体认为普遍预防治疗并未显示较有 CMV病症状后治疗更有优势。普遍预防的缺点是增加了肝移植受者经济负担，使过多的患者暴露在抗病毒药物下，增加药物的毒性和病毒的耐药性。同时，普遍预防停止治疗后(通常为3个月)，迟发CMV病发生率、CMV复燃率明显上升[14]。