肝移植的适应症及术后检测

　　肝移植的概念：将整个或部分正常肝脏或异位植入病人的腹腔内，发挥肝脏的正常生理功能，称为肝脏移植。

　　肝移植的发展史，从空想到现实，经历了动物实验、临床应用和成熟发展的三个阶段，是一个漫长而艰辛的过程。1963年3月1日有美国的Starzl施行了第一列人体原位肝移植，患儿为胆道闭锁，由于术中出现不可控制的出血而死亡。我国的肝移植起步较晚，1977年上海瑞金医院与武汉同济医院相继开展肝脏移植术。有的还进行肝肾、肝胰、肝心、肝心肺和肝小肠联合移植。目前，肝移植正处于全面发展时期。

　　肝移植的适应症

　　1、肝实质疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天行肝纤维性疾病、囊性纤维性疾病、多发性肝囊肿

　　2、先天代谢性疾病：如@1-抗胰蛋白酶缺乏和肝豆状核变性

　　3、胆汁淤积性疾病：先天性胆道闭锁、原发性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝 硬化

　　4、肝脏肿瘤：原发性肝肿瘤行肝脏移植效果不佳，只有肝内小肿瘤和肝纤维板层癌伴有 肝硬化者例外。

　　肝脏移植禁忌症

　　1、脑、心、肾等重要脏器功能衰竭者，持续低氧血症，Pa2<50mmHg

　　2、肝外转移性肿瘤

　　3、获得性免疫缺陷综合症

　　4、败血症或或肝外感染表现

　　5、右腹上区有复杂大手术史者

　　6、年龄60岁以上者

　　7、肝外门静脉血栓及下腔静脉血栓
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　　肝移植的种类

　　分为同种异体移植和异种移植肝移植

　　术后可能出现的并发症

　　1、原发性移植肝无功能

　　2、移植肝的缺血性损伤

　　3、排斥反应

　　4、感染

　　5、肝动脉血栓形成

　　6、胆瘘

　　7、肝移植术后恶性肿瘤

　　8、胃肠道出血 肝移植后急性排斥反应的发生高达70-80%，发生的时间不等，排斥多在术后5-10天，症状：如发热不适(伴有病毒感染综合症、腹泻、肝区触痛)
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　　术后监测

　　1.体温 严密观察体温的变化。早期由于手术暴露时间长、大量输液、供肝低温灌注及微循环灌注不良，可造成病人体温过低，(体表或体内温度可低于35度，甚至33度)，应给予复温护理：室温保持在28度，床单位使用电热毯，待体温上升后停止使用，术后体温如超过37.5度，应考虑是否排异反应或微生物感染。在排除急性排异反应的前提下，加大或加用抗生素或抗病毒药物

　　2、呼吸功能的监测 术后需严密观察呼吸的频率、节律、深浅度、气道内压、潮气量等，监测氧饱和度、血气分析。使用免疫遏制剂应注意有无并发呼吸道感染。原则是尽早脱离呼吸机，拔除气管插管，恢复自主呼吸

　　3、循环功能 术后出血、急性肾功能不全、水、电解质平衡失调多发生在术后早期，因此必须严密观察心率、血压、心排量的变化。监测中心静脉压，观察尿量。如血压下降，脉搏加快，尿比重升高，可能为有效循环血量不足，应适当加快补液速度。如伴有中心静脉压升高，应考虑心功能不全，需强心

　　4、移植肝功能的监测

　　(1)病人清醒的时间，清醒是肝功能恢复良好的重要指标，如果病人术前精神良好，术后应该能较快清醒。否则表示肝功能不全，术前昏迷的病人，可能要有几天时间病人才能清醒，这时病人的精神状态不能作为衡量病人肝脏功能情况的指标。肝功能相关化验、新肝功能损害程度和肝功能恢复良好表现为血乳酸被快速清除，高糖较轻，肝功能的合成指标是凝血功能，术后48小时凝血功能恢复正常水平。

　　(2)引流量 胆汁的量和质是衡量肝功能的一个重要指标。有T管的病人要注意T管引出的胆汁的颜色和量。24小时分泌胆汁量应大于100毫升，胆汁的应为金色或者棕色，胆汁量少，呈绿色或水样，说明肝功能差，其原因可能为肝脏保存过程中缺血所致，也可能为免疫排斥反应或供体脂肪肝引起

　　5、血管并发症 血管并发症是肝移植术后最严重的并发症,可导致自主神经功能丧失和病人的死亡.其中肝动脉血栓形成是最严重的并发症.其临床表现随发生的时间不同而不同.早期的肝动脉血栓可出现爆发性肝坏死和肝衰竭,临床表现为肝区的突发性疼痛、精神萎靡、高热、腹水，甚至昏迷，肝功能异常，超声波检查肝动脉血流消失。肝移植后期出现的肝动脉血栓表现为肝脓肿、败血症、胆管坏死、或胆瘘。肝动脉血栓形成一般在肝移植术后5-7天，术后24小时开始每天用超声波检查有无肝动脉血栓形成。

　　6、排斥反应 肝移植术后排斥反应有3种形式：超急性排异、急性排异、慢性排异。超急性排异在肝移植中较少见。急性排异是最常见的，第一次急性排异反应一般于术后第6-7天之第六周出现。其临床表现特征为：1、精神萎靡，乏力、烦躁不安、纳差、肝区胀疼、腹泻、发热、黄疸加深;2最直接、反应最快的指标是胆汁量明显减少，颜色变淡，黏度下降3、胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、白细胞总数均升高。最后诊断需肝穿刺活检，一旦确诊为急性排斥反应，即采用大剂量甲泼尼龙500-1000mg，进行冲击疗法1-3天，然后再递减。急性排斥反应如得到控制和逆转，胆汁量和颜色应在3-5天内逐渐恢复正常。

　　7、.血糖的监测 血糖高是由于手术应急和大剂量糖皮质激素的应用，使移植肝处于高血糖状态，努力将血糖降至7—13mol/L

　　8预防感染 细菌感染最为常见，表现为局部腹腔感染、肝脓肿、胆道感染、呼吸道感染以及切口感染。临床表现有发热、局部胀疼、咳嗽咳痰、白细胞升高等表现。真菌感染是肝移植后较常见的感染。最常见的部位是口腔黏膜，为预防感染，可用1%的制霉菌数涂口腔，还可用制霉菌数液涂全身皮肤邹处，同时进行真菌培养