肝移植术后胆道并发症的诊治

　　胆道并发症是肝移植术后的常见问题。胆道并发症的发生率报道不一，总发生率一般在7 %～34 %。近年来由于外科技术的进步，器官保存和免疫遏制剂的发展，使得大多数移植中心的供肝存活率超过80 %，然而胆道并发症仍然是肝移植术后重要的死亡原因，占15 %～34 %。对这一问题的病因、早期诊断、治疗及有效预防的探讨，直接关系到肝移植的预后，是非常有必要的。

　　肝移植术后胆道并发症种类较多，目前尚无统一分类。大多文献将其分为两大类：胆瘘和胆道梗阻。胆瘘主要包括吻合口瘘和拔除T 型管后发生的胆瘘两种;胆道梗阻包括胆道狭窄、胆泥形成、胆道结石等。此外，其他少见的并发症包括胆管内Oddi 括约肌功能失调、胆囊管粘液样息肉、胆道扭转、胆管出血、肝脓肿及与支架相关的并发症。

　　原因

　　尽管胆道并发症的发生受到诸多因素影响，但胆道重建技术无疑是最重要的危险因素。活体肝移植的胆道重建技术主要有胆肠吻合和胆管-胆管端端吻合两种方式。胆肠吻合方式一度是活体肝移植早期开展的标准胆道重建方式，但由于其改变了正常解剖结构和增加并发症的潜在可能，近年来已逐渐被胆管-胆管端端吻合方式所取代。后者具有明显缩短手术时间、避免肠道内容物污染胆管、术后胃肠功能恢复快以及便于内镜介入处理胆道并发症等优势，已成为胆道重建的主流方式。香港大学Fan等[1]报道胆管-胆管端端吻合组受者ICU治疗时间、住院日和住院病死率均低于胆肠吻合组。Hwang等[2]分析了259例活体肝移植，其中60%以上采用胆管-胆管端端吻合方式重建胆道，平均随访时间达46个月，发现胆管口径<4 mm是胆管-胆管端端吻合而不是胆肠吻合术后吻合口狭窄的危险因素，从而认为，从减少吻合口狭窄方面来考虑，胆肠吻合是更合适的选择。上述报道结论的不一致，可能与各中心研究例数、外科技术水平、胆道并发症的分布类型及随访时间不同有关。

　　在胆道重建方面精益求精的外科技术无疑是至关重要的。活体肝移植供肝获取后可能会形成多个胆管口，胆道重建是活体肝移植术中面临的棘手问题。若多个胆管开口相邻，可行胆管整形术以形成一个较大的胆管开口并进行胆道重建;若多个胆管开口相距较远，则需分别进行重建，吻合方式包括多个胆管-胆管端端吻合、胆肠吻合以及两种方式联合重建。对较细小的胆管，应采用严密细致的显微吻合技术，注意保护胆管内壁，预防吻合口狭窄及胆漏。

　　辅助检查

　　诊断胆道并发症最直接的方法是胆道造影，包括经T管或ERCP、MRCP和PTC等，可明确胆道并发症的部位、程度。多普勒超声可明确血管(尤其是肝动脉)和胆道的情况，鉴别是否有肝动脉血栓和肝内外胆管有无扩张。

　　预防与治疗

　　胆道并发症一旦发生，正确及时地选择治疗方法非常重要。近年来发展成熟的内镜和放射介入技术已成为治疗肝移植术后胆道并发症的一线治疗手段，其成功率在60%～91%。对于肝功能损害持续加重的患者，优选内镜介入治疗。联合球囊扩张和支架放置或者交替应用是最常见而有效的处置方案，适用于大多数吻合口或肝门部胆管狭窄的患者。弥漫性肝内胆管狭窄处置较为棘手，可选择多次介入治疗进行球囊扩张和支架置入。如果胆管缺血性病变造成胆管弥漫性病变甚至胆树形成，提示预后不良，最终需接受再次肝移植。

　　对于吻合口胆漏，在排除肝动脉血栓形成的情况下，一般可通过ERCP放置鼻胆管引流等方法治愈;长期引流不能缓解者应再次手术，在修补胆道时仍应注意避免继发吻合口狭窄;术中发现吻合口处有较大片组织坏死或缺损严重时，应改行胆肠吻合重建胆道。