红斑狼疮的诊断与治疗

　　红斑狼疮为一病谱性自身免疫性疾病，有独特的临床表现和独特类型的细胞或体液自身免疫，可表现为仅有皮肤受累的慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE)到威胁生命的急性系统性红斑狼疮(SLE)的多种疾病。

　　概 况

　　本病以女性为多，男：女发病之比约为 1 ：7 - 9;

　　发病年龄：20 - 40岁为多见，但幼儿和老人均可发病;

　　发病率：北美地区发病率约40/10万;我国女性发病率约为1/2000，部分地区达到1/250。

　　病因及发病机制

　　1、遗传：

　　2、内分泌：雌激素、雌激素受体、泌乳素

　　3、感染：病毒

　　4、免疫：B细胞功能亢进、T细胞失衡、细胞因子表达异常、淋巴细胞凋亡异常

　　5、物理因素：紫外线

　　6、药物：

　　皮肤型红斑狼疮的亚型

　　慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE)：占发病人数的15%-20%，包括:盘状红斑狼疮(DLE)、水肿型(肿胀型)红斑狼疮、肥厚型红斑狼疮、深在性红斑狼疮(狼疮性脂膜炎LEP)。

　　亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)：占10%-15%，包括两种特殊类型：新生儿红斑狼疮(NLE)、补体缺陷综合征。

　　急性皮肤型红斑狼疮(ALE)：30%-50%， 包括大疱性红斑狼疮(BSLE)。

　　红斑狼疮皮损Giliam分类縮编：

　　A.红斑狼疮特异性皮肤损害:

　　1、急性皮肤红斑狼疮ACLE：局限型ACLE (面颊疹、蝶形红斑)、泛发型ACLE(斑丘疹、面颊疹、光敏皮炎)

　　2、亚急性皮肤红斑狼疮SCLE：1)环形-多环形红色水肿性斑块，边缘略隆起;2)丘疹-鳞屑性红斑(播散性盘状红斑狼疮、亚急性播散性盘状红斑狼疮、斑丘疹性光敏性红斑狼疮)。 红斑狼疮特异性皮损：

　　3、慢性皮肤红斑狼疮CCLE：经典型盘状红斑狼疮(局限性、泛发性)、肿胀型红斑狼疮、肥厚型红斑狼疮、深部红斑狼疮、冻疮样狼疮、苔藓样盘状红斑狼疮(红斑狼疮/扁平苔藓重叠)。

　　B.红斑狼疮非特异性皮损：表现有坏死和荨麻疹性血管炎到网状青斑、雷诺现象、真皮粘蛋白病和红斑狼疮大疱性损害等等。

　　慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE):

　　1、盘状红斑狼疮(DLE)：临床表现为:面部鲜红或淡红色斑疹，边缘略隆起，上附灰白色粘着性鳞屑，可见扩大的毛囊口，并有角栓嵌入。

　　临床分为局限性盘状红斑狼疮和播散性盘状红斑狼疮，DLE病程进展慢，一般无全身症状，但部分患者可进展为SLE。

　　2、疣状红斑狼疮(肥厚型红斑狼疮HLE )：好发于面部及四肢伸侧，为非瘙痒性结节样损害。

　　HLE组织学上有时出现鳞癌、角化棘皮瘤的特征，部分可转变为鳞癌并发生转移。

　　3、水肿型(肿胀型)红斑狼疮(LET)：

　　4、深在性红斑狼疮(狼疮性脂膜炎LEP)：为介于DLE和SLE的中间类型，皮损为深部皮下结节或斑块，表面红色或淡红色，结节吸收后表面凹陷或坏死、溃疡，愈合后萎缩性疤痕。

　　亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)：

　　1、皮肤损害：环形-多环形皮损;丘疹-鳞屑性红斑。

　　2、其他表现：光敏感、脱发、Raynaud征、网状青斑、甲周毛细血管扩张。

　　3、临床伴有：发热、关节炎或关节痛、肌肉痛、浆膜炎，肾脏损害轻。

　　4、实验室检查：贫血征、LE细胞(+)、 ANA(+)、Ro(SSA)抗体、La(SSB)抗体阳性。

　　SCLE的特殊类型：

　　新生儿红斑狼疮(NLE)：发生于三个月内的新生儿，为暂时性皮损(水肿性环形红斑或盘状皮损)伴或不伴先天性心脏传导阻滞。Ro/ SSA抗体(+)为本病血清学标志。

　　补体缺陷综合征：许多补体成分的缺陷可伴有LE表现，特别是C2、C4缺陷。 临床表现为:环状的SCLE 皮损、光敏感、Ro/SSA抗体(+)。

　　急性皮肤型红斑狼疮(ACLE)：

　　急性皮肤型红斑狼疮：即SLE的皮肤表现，包括：面部蝶形红斑、伴或不伴水肿的全身性红斑。

　　大疱性皮损是ACLE的新亚型，又称作：大疱性红斑狼疮(BSLE)，临床表现为曝光部位的单个或成簇水疱或大疱。

　　系统性红斑狼疮临床表现：

　　1、皮肤粘膜损害：颜面蝶形红斑、甲周红斑和指(趾)甲远端弧形斑具有特征性

　　2、发热：>80%的患者，年轻患者多高热

　　3、骨-关节表现：关节痛及肿胀、肌肉痛、多发性关节炎、无菌性骨坏死

　　4、肾脏及其他器官、系统的损害

　　5、实验室检查的异常(略)

　　SLE皮肤粘膜损害特征

　　蝶形红斑：特征性皮损，表现为水肿型红斑，色鲜红或紫红

　　盘状红斑：面部浸润性鲜红或淡红色斑，边缘略隆起，上附灰白色粘着性鳞屑，可见扩大的毛囊口，并有角栓嵌入

　　血管炎：紫癜、瘀斑、疼痛性皮下结节、肢端坏死、溃疡、Raynaud现象等

　　冻疮样损害：指(趾)和面部紫红斑

　　大疱性损害：水疱、血疱。

　　酒糟鼻样损害

　　皮肤粘蛋白病

　　皮肤钙沉着

　　口腔溃疡：无疼痛，与白塞病鉴别

　　脱发：有时为SLE早期的单独表现

　　SLE脱发的特征：弥漫性脱发、狼疮发、斑状脱发(假性脱发)

　　SLE的肾损害

　　美国国立卫生研究院(NIH)：狼疮性肾炎(LN)病理学活动性、慢性病变指数

　　WHO1995年的LN病理分型(略)

　　狼疮性肾炎(LN)临床分型：

　　1、隐匿型

　　2、慢性肾炎型

　　3、肾病综合征型

　　4、急进肾炎型

　　5、进行性肾功能不全型

　　SLE实验室检查：

　　贫血：全血细胞↓，特别是wbc<4000/ml;LE细胞(+)

　　ANA：1、抗ds-DNA抗体;2、抗DNP(抗核蛋白)抗体;3、盐水可提取的核抗原(抗Sm、抗nRNP)。

　　抗细胞浆成分抗体：Ro抗体、La(SSB)抗体阳性

　　补体：C1、C4、C3、C2均下降，尤其C3降低

　　狼疮带试验(+)

　　狼疮带试验临床意义

　　LBT特异性高，有助诊断与鉴别

　　正常皮肤LBT(+)高度提示SLE，有助与DLE鉴别和确诊无皮损的SLE，特别是无肾外症状的狼疮肾炎

　　正常部位皮肤LBT中Ig类别和荧光强度与疾病活动度、肾病的发生及判断预后有关

　　有作者认为LBT与SLE病情活动度相关，随病情缓解而消失，可作为判断疗效的指标

　　SLE病情评估(略)

　　狼疮活动计算标准(LACC)

　　系统性红斑狼疮活动指数(SLEDI)

　　SLE活动性Out积分评估法(略)

　　累及器官损害程度的评估(略)

　　SLE患者健康状况的评估(略)

　　治 疗：

　　皮肤损害的处理(略)

　　系统药物的治疗(略)

　　自体造血**移植(HSCT) ：

　　1、外周血造血**动员

　　2、CD34细胞体外纯化富集

　　3、预处理方案(非清髓)

　　4、静脉回输解冻复苏的造血**

　　HSCT的理论依据：

　　SLE的多基因异常表现在多能造血**(P-HSC)基因水平异常，由此分化出异常的淋巴细胞，产生异常免疫。通过破坏原有异常免疫，重建健康的免疫系统，使从根本上**SLE成为可能!

　　药物性红斑狼疮DILE：相当多的药物可引起类似SLE的综合症，患者可具有典型SLE临床体征与血清学表现。常见诱发药物：芳香胺类、肼类、巯基化合物、苯类。

　　DILE诊断标准：

　　1、有明确诱发DILE的药物应用史(3周至2年);

　　2、用药前无SLE病史;

　　3、ANA阳性，并具有至少一项SLE的临床体征;

　　4、停药后，ANA及其他血清学异常指标迅速改善并逐渐恢复正常。

　　狼疮危象：

　　狼疮脑病：包括器质性脑病、癫痫、脑血管意外、横贯性脊髓炎、无菌性脑膜炎、弥漫性脑炎等

　　血液系统损害：狼疮性血小板减少性紫癜、狼疮性溶血危象、全血细胞减少、DIC等

　　心脏急症：如心包炎、心肌炎、心肌梗塞、充血性心衰等

　　肺部病变：如急性狼疮性肺炎、狼疮肺出血

　　急腹症：肠系膜血管炎、穿孔、出血、急性胰腺炎

　　急性肾衰

　　狼疮危象的紧急处理对策

　　1、糖皮质激素冲击治疗

　　2、环磷酰胺冲击治疗

　　3、丙种球蛋白冲击治疗

　　4、血浆置换