颈动脉狭窄诊治指南

　　疾病简介：

　　颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。据文献报道，重度颈动脉狭窄(Carotid artery stenosis)患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上;而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。

　　疾病病因

　　多种原因可导致颈动脉狭窄，不同病因导致颈动脉狭窄的特点亦不相同。

　　动脉粥样硬化(Sclerosis of arterial congee appearance)

　　动脉粥样硬化是导致中、老年患者颈动脉狭窄最常见的病因。患者常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素。动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽构成动脉壁粥样硬化斑块的主要组成成分。斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，血栓脱落。均可导致脑缺血事件的发生。动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄常位于颈总动脉末端，颈内动脉起始段、颈内动脉虹吸部以及颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉部。

　　颈动脉夹层(Carotid artery dissection)

　　颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，正常情况下各层之间相互连接为一统一的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。所谓动脉夹层，顾名思义为各种原因导致的血液进入血管壁各层之间导致的血管壁各层间的分离。在以美国和法国社区为基础的调查中，颈动脉夹层的发生率为10万分之2.5-3。而45岁以下的年轻患者的脑卒中，由颈动脉夹层导致的可达25%。

　　与发育、炎症或自身免疫有关的血管病变

　　其它一些病变，与发育、血管炎症及自身免疫相关，也可以导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中，年轻患者所占比例较大。

　　临床表现

　　部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为“症状性颈动脉狭窄”。

　　症状性颈动脉狭窄的临床表现主要与血管狭窄导致的脑缺血相关。根据发病的时间特点可以分为短暂性脑缺血发作以及卒中，而这两者的主要区别在于患者的缺血症状是否可在24小时内完全缓解。可以完全缓解的为短暂性脑缺血发作，而不能完全缓解的为卒中。

　　颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。

　　诊断及鉴别诊断

　　诊断

　　颈动脉狭窄的诊断主要依据患者的临床症状、体格检查以及影像学检查来确定。目前主要应用于临床的影像学检查方法主要包括对血管的形态学检查以及对脑组织的检查两个方面;而对于斑块的性质以及血液流变学的影像学研究则为未来的研究方向。

　　血管影像学检查方法

　　目前主要应用于颈动脉的血管影像学检查方法主要包括：颈动脉超声、经颅彩色多普勒、CT血管成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)。其中，DSA为检查的“金标准”。

　　脑组织影像学检查

　　由颈动脉狭窄导致的脑组织缺血性改变，目前主要应用于临床的脑组织检查为计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)平扫及弥散加权成像(DWI)。

　　除此以外，目前已有基于核磁共振的应用于临床的斑块性质学检查方法，主要是指多序列核磁显像，利用不同扫描序列核磁共振对于不同组织的敏感性，检测斑块的主要成分特点。但在临床上尚未普及。

　　鉴别诊断

　　对于颈动脉狭窄的鉴别诊断，主要包括症状上的鉴别以及部位上的鉴别。症状上主要与其他脑内病变如：颅内占位、癫痫发作以及其他脑血管病等。部位上的鉴别则主要指合并其他血管狭窄性疾病时需要判断颈动脉狭窄是否为导致脑组织缺血的“责任血管”。

　　颈动脉狭窄的检查

　　1.多普勒-超声检查(Doppler ultrasound examination)

　　多普勒-超声检查是将多普勒血流测定和B超的实时成像有机地结合起来，为目前优选的无创性颈动脉检查手段，具有简便，安全和费用低廉的特点，它不仅可显示颈动脉的解剖图像，进行斑块形态学检查，如区分斑块内出血和斑块溃疡，而且还可显示动脉血流量，流速，血流方向及动脉内血栓，诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上，多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。

　　超声检查的不足之处包括：

　　①不能检查颅内颈内动脉的病变;

　　②检查结果易受操作人员技术水平的影响。

　　2.磁共振血管造影

　　磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像，颈部血管有着直线型的轮廓，是特别适合于MRA检查的部位，MRA可以准确地显示血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况，对诊断和确定方案极有帮助。

　　MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失，夸大狭窄度，在显示硬化斑块方面亦有一定局限性，对体内有金属潴留物(如金属支架，起搏器或金属假体等)的患者属MRA禁忌。

　　3.CT血管造影

　　CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术，方法是经血管注射对比剂，当循环血中或靶血管内对比剂浓度达到最高峰期间进行容积扫描，然后再行处理，获得数字化的立体影像，颅外段颈动脉适宜CTA检查，主要原因是颈部动脉走向垂直于CT断面，从而避免螺旋CT扫描时对于水平走向的血管分辨力相对不足的缺点，CTA的优点能直接显示钙化斑块，目前三维血管重建一般采用表面遮盖显示法(surface shaded display，SSD)，最大密度投影法(maximum intensity projection MIP)，MIP重建图像可获得类似血管造影的图像，并能显示钙化和附壁血栓，但三维空间关系显示不及SDD，但SDD不能直接显示密度差异。

　　CTA技术已在诊断颈动脉狭窄得到较多应用，但该技术尚不够成熟，需要进一步积累经验加以完善。

　　4.数字减影血管造影

　　目前虽然非创伤性影像学手段已越来越广泛地应用颈部动脉病变的诊断，但每种方法都有肯定的优缺点，高分辨率的MRA，CTA，多普勒-超声成像对初诊，随访等具有重要的价值，虽然血管造影不再是普查，初诊和随访的方法，但在精确评价病变和确定治疗方案上，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，颈动脉狭窄的DSA检查应包括主动脉弓造影，双侧颈总动脉选择性造影，颅内段颈动脉选择性造影，双侧的椎动脉选择性造影及基底动脉选择性造影，DSA可以详细地了解病变的部位，范围和程度以及侧支形成情况;帮助确定病变的性质如溃疡，钙化病变和血栓形成等;了解并存血管病变如动脉瘤，血管畸形等，动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。

　　动脉造影为创伤性检查手段，且费用昂贵，文献报道有0.3%～7%并发症的发生率，主要的并发症有脑血管痉挛，斑块的脱落造成脑卒中，脑栓塞和造影剂过敏，肾功能损害，血管损伤及穿刺部位血肿，假性动脉瘤等。

　　5.颈动脉狭窄度的测定方法

　　尽管超声，计算机X射线断层成像(computerized tomography，CT)，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等无创性检查在颈动脉狭窄诊断中的作用日益提高，但目前动脉造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，颈动脉狭窄程度的判定依据动脉造影结果，不同研究部门采用了不同的测量方法，国际上常用的测定方法有2种，即北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators ，NASCET)标准和欧洲颈动脉外科试验协作组(European Carotid Surgery Trial collaborators Group，ECST)标准(图1)。

　　NASCET狭窄度= (1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100%

　　ECST狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/颈内动脉膨大处模拟内径)×100%

　　上述两种方法都将颈内动脉狭窄程度分为4级：

　　①轻度狭窄，动脉内径缩小<30%;

　　②中度狭窄，动脉内径缩小30%～69%;

　　③重度狭窄，动脉内径缩小70%～99%;④完全闭塞。