锁骨下动脉狭窄的介入治疗

　　锁骨下动脉狭窄介入治疗经验及注意事项

　　1、狭窄的计算：SA狭窄程度(%)=(1一血管最狭窄处直径/相邻正常血管直径)×100%;如无血流通过则判定为闭塞。

　　2、球囊导管扩张成型(percutaneous translu—minal angioplasty，PTA)根据血管狭窄程度选择是否进行PTA治疗。如造影显示血管狭窄≥70%，则行预扩张(pre—PTA)，以利于内支架置入;如血管狭窄<70%，则视支架置人后造影结果而定是否进行后扩张(post-PTA)。导丝跨越血管狭窄/闭塞段后，即可进行PTA治疗。

　　3、参照病变段相邻正常血管管径大小来选择扩张球囊直径的大小，以扩张球囊长度应超过病变长度为宜。手推稀释后对比剂注射器进行PTA治疗;

　　4、扩张前均经导管向血管内注入尼莫地平，以防止发生血管痉挛，同时，术中给予肝素钠4000～6 000 u抗凝。

　　5、内支架置入根据与病变血管相邻正常血管管径的大小选择置入内支架直径。一般所选内支架直径应超过血管管径10%左右，其长度应以能跨越病变段两端各1.0 cm为宜。

　　6、术后抗凝处理介入治疗后继续进行抗凝治疗，常用肝素钠6 000～12 000 u/d，静脉注射，连用3～5 d，改用阿司匹林口服，40 mg/次，每天2次，连服3个月。

　　7、1例术前有SA血栓者，内支架置入1周后，病变侧上肢缺血症状再发，经造影证实支架内形成血栓，以尿激酶(50万u)溶栓及球囊再次扩张后，SA恢复正常血流。

　　8、治疗经验是：①首先借助经股动脉造影的路径，用O.035英寸超滑导丝的软头对闭塞段可能存在的潜在缝隙进行反复探寻，多可获得闭塞血管的穿通。如闭塞段近端距SA开口过近，则可将辅助的5F导管尽量贴近SA开口，以利于导丝的开通;②如顺行路径无法完成开通，还可尝试经肱动脉入路，用导丝逆行开通，此方式一方面可提高病变的开通率，另一方面，还可避免开通后顺行的血流将动脉夹层(可能在导丝开通时发生)进一步扩大;⑧如仍不能获得开通，而闭塞段尚短的话，还可按顺、逆行双向造影的指示，用导丝的硬头穿通闭塞段仍有成功可能，如本研究1例经此方法获得成功开通。

　　9、由于固有的解剖关系，在对病变的SA进行治疗时，可能产生的最严重并发症就是动脉远端栓塞，特别是椎动脉栓塞以及由此而引发的脑卒中。然而，值得庆幸的是，由于SA窃血征象的存在，介入操作时可能脱落的斑块和血栓并不易经逆流的椎动脉进入脑内;另外，SA开通后椎动脉血流方向的改变也是延时的，加之术者细致的操作，此并发症的发生率极低。近年来，尚有同侧球囊暂时性闭塞椎动脉血流以及脑保护伞等措施的应用，这样，就使该项技术变得更加完善、更加安全。

　　10、SA狭窄、闭塞介入治疗的有效方式主要包括PTA和内支架置入。其应用当中同样应遵循介入治疗的一般性原则，即PTA治疗如明显有效，不宜再行内支架置人;如PTA后血管仍有大于50%的狭窄，则应考虑支架治疗。本研究中2例单纯PTA治疗后即获良好效果，随访中症状未再发。

　　11、指征：多数学者认为锁骨下动脉闭塞伴有椎-基底动脉供血不足或严重上肢缺血为手术指征

　　12、Seldinger法置入5~7F动脉鞘管，5~7F猪尾导管沿股动脉送至升主动脉，连接高压注射器行头臂干动脉造影，准确测量狭窄段长度和直径、狭窄段前后正常锁骨下动脉直径、狭窄段至椎动脉开口的距离等重要数值。置入交换导丝，撤出猪尾导管，使用Simmons导管等超选锁骨下动脉，超滑导丝通过狭窄段，沿导丝送入相应直径和长度的扩张球囊(直径4~10mm,长度2~4cm)行狭窄段扩张后造影看有无回缩及残余狭窄，多数情况下需行支架植入以保证效果。本组均选用自膨式支架，直径7~10mm,长度2~4cm，精确定位于狭窄部位，确保不覆盖椎动脉，释放后再次造影检查治疗效果。

　　13、球囊扩张一般根据病变及血管直径选择合适球囊，通常选用5~8mm球囊，扩张的压力要根据患者有无疼痛主诉进行调整，通常6~10atm。如病变累及椎动脉，可能需要置入导丝保护，因很少发生椎动脉栓塞，通常不需要置入血栓保护装置。

　　14、支架选择

　　支架可分为两大类，球囊扩张型支架和镍钛合金的自膨式支架。自膨式支架的优势为外力作用不易变形、柔顺性好，缺点为定位不精确，多用于较长病变。根据血管直径可选用7~10mm支架，并选用比支架直径小1~2mm球囊进行后扩张。球囊扩张型支架的优点为定位精确，缺点为外力作用易变形、柔顺性差，应在充分预扩张下置入，避免支架释放时发生移位，球囊扩张型支架多用于开口或分叉部位的短病变，支架直径通常为7~9mm。

　　15、并发症

　　常见的并发症为穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，少见并发症有锁骨下动脉破裂、血栓形成、远端肢体栓塞。椎动脉栓塞引发脑卒中很少见，因为锁骨下动脉窃血患者，球囊开通锁骨下动脉后，椎动脉并不立即恢复前向血流，一般需要20秒至20分钟时间，椎动脉才逐渐回复前向血流，这可能是脑卒中的发生率很低的原因。