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脊髓炎

脊髓炎诊治指南

时间: 2013-04-22 15:30   来源: 求医网   编辑: 求医小编

  西医定义

  脊髓炎medullitis是指由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等生物原性感染,或由感染所致的脊髓灰质或(和)白质的炎性病变,以病变水平以下肢体瘫 痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为其临床特征。临床上虽有急性、亚急性和慢性等不同的表现形式,但在病理学上均有病变部位神经细胞变性,坏死、缺失;白质 中髓鞘脱失、炎性细胞浸润、胶质细胞增生等改变。因此,脊髓炎包括了大量的脊髓炎性疾病。本条只对急性脊髓炎,亦即急性非特异性脊髓炎着重介绍。急性脊髓炎(acutemyelitis)指的是一组原因不明的急性横贯性脊髓炎性损害。中医中医虽无脊髓炎的病名,但根据其主要临床表现的不同,本病可 以分别归属于中医的“痿证”、“癃闭”及“便秘”等病中。

  疾病症状

  受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。脊髓症状急骤发生,多为双下 肢的麻木和麻刺感、病变相应部位的背痛。病变节段围绕躯体的束带状感觉,在2~3天内进展至高峰,病变水平以下肢体瘫痪、感觉缺失和括约肌障碍。若起病急 且病变广泛而严重,则瘫痪肢肌张力低,腱反射消失,是为脊髓休克。一般休克期约为2~4周。如发生肺炎、泌尿系感染或褥疮则可延长至数月,影响预后。如无 重要合并症,3~4周后进入恢复期。通常自发病后3~6个月可基本恢复,少数病例有程度不等的后遗症。

  体征

  (一)症状:病前数天或1~2周常有上呼吸道或肠道感染病史,疫苗接种史,或有受凉、过劳、负重、扭伤等诱因。本病 发病急骤。可以在数小时至1~2天内出现完全性截瘫。部分病人在发病前有背部疼痛 、束带感、肢体麻木、无力 等先驱症状,并于数天至十几天后逐渐发展至全瘫。

  脊髓炎的临床症状可以根据其病变部位、范围的不同,而有所差异。由于胸髓节段较长,且某些节段供血较差,病变常易累 及胸髓。其首发症状常为双下肢麻木 、无力,病变相应部位背痛,束带感,或见排尿困难。2~3天后,病情发展到高峰,出现病变水平以下的完全性瘫痪,感觉消失,少汗或无汗和二便潴留。

  发病早期,处于脊髓休克阶段,肢体力弛缓性瘫痪,也就是所谓的软瘫。经过2~4周的时间,肢体逐渐变为痉挛性瘫痪, 亦即所谓的硬瘫,排尿问题也由尿潴留转为尿失禁。病变累及颈髓时,可以出现四肢瘫痪。如果影响到高颈段(C4以上),还可以出现呼吸困难。颈膨大脊髓炎可 以出现双上肢软瘫,而双下肢硬瘫。病变部位在腰髓时,下肢呈弛缓性瘫痪,早期即可见肌肉萎缩。病变在骰髓时,括约肌障碍明显,而无明显的瘫痪。另外,还有 一种上升性脊髓炎,本型脊髓炎起病急骤,病变可以迅速由下向上发展,常在1~2天内,甚至数小时内病情达到高峰。出现四肢瘫痪、吞咽困难、言语不清、 呼吸困难, 甚至呼吸肌麻痹而死亡。

  (二)体征:可见病变水平以下横贯性脊髓损害。出现完全性运动麻痹 ,深、浅感觉消失,少汗或无汗及括约肌功能障碍。休克期肢体瘫痪呈弛缓性瘫,肌张力低 ,腱反射低下或消失,病理征阴性,腹壁反射及提睾反射消失;恢复期肌张力增高,腱反射亢进,病理征阳性。

  疾病病因

  中医病因

  本病由外感时邪所致,又以感受温热邪毒为主。

  西医病因

  本病的确切病因尚未明了。脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应,或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。其病原主要有流感病毒、带状疱疹病毒、狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒等,近年来有由肝炎病毒所导致脊髓炎的报告。尚有一部分患者原因不明,但病前常有某些上呼吸道感染的症状。临床上以横断性脊髓炎最为常见,其病变以胸段为主,其次为颈段,腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。

  疾病病理

  病理改变为炎症和变性,主要表现为软脊膜和脊髓水肿、变性、炎症细胞浸润、渗出、神经细胞肿胀,严重者出现脊髓软化、坏死、出血,慢性期神经细胞萎缩,神经髓鞘脱失、轴突变性,神经胶质细胞增生。本病急性期脑脊液检查可有白细胞数及蛋白含量轻度增高。

  疾病诊断

  中医诊断

  辨 证:

  本病以肢体瘫痪、麻木,排尿障碍为主要表现,临证时首先应辨明虚实,一般初期多为实证,可见发热、咽痛等,继之出现肢体痿软无力,或肌肤麻木不仁,或小便不通。后期多为虚证,可见肢体痿废不用,肌肉萎缩,肌肤干燥,麻木,遗尿等症。临床一般分为以下几种证候类型。

  ⒈邪郁肺卫

  主证:发热,头痛,咽喉肿痛,热后突然出现肢体无力,肌肤麻木不仁,或见疾病由下向上扩展,四肢瘫痪,甚至舌肌痿弱,呛咳,吞咽困难,小便短涩,大便秘结,舌质红,苔薄黄,脉浮数。

  分析:本证由温热邪毒,侵犯肺卫所致。热郁肺卫,故见发热、咽痛。肺主气而朝百脉,邪热伤肺,肺热津伤,肌肤失润,故见肌肤麻木不仁。筋脉失养,故见肢体无力,瘫痪。肺气闭郁,聚液为痰,阻于气道,故见呛咳、吞咽困难。

  ⒉湿热内盛

  主证:身热不扬,嗜卧懒言,胸脘痞满,肢体痿弱无力,肌肤麻木不仁,或刺痛、瘙痒,小便不利,甚至癃闭不通,大便秘结,舌质红,苔黄,脉滑数。

  分析:本证由外感温热邪毒,邪蕴脾胃所致。脾失健运,湿浊内生,湿热交阻,故见身热不扬,胸脘痞满。湿热内蕴,气血不畅,络脉痹阻,故见肢体痿弱无力。气血不能温煦濡养,故见肌肤麻木或顽痒或刺痛。湿热下注膀胱,气化不利,故见小便不利或癃闭不通。

  ⒊气虚血滞

  主证:肢体瘫痪,痿软不用,面色萎黄,神疲乏力,遗尿或小便不通,舌质淡,苔薄白,脉细涩。

  分析:本证属虚中挟实,见于病程偏长者。病久正气受损,气虚则不能运血,血行不畅,痹阻脉络,筋脉失养,则见肢体痿废不用。病及膀胱,气化失司,故见遗尿或小便不通。

  ⒋肝肾阴虚

  主证:肢体瘫痪,肌肉萎缩,屈曲拘挛,肌肤干燥,麻木不仁,或见遗尿,伴头晕耳鸣,潮热盗汗,舌质红,少苔,脉细数。

  分析:本证见于病程迁延,肝肾不足者。病久不愈,损伤肝肾,肝肾精血不足,筋骨失其濡养,故见肢体瘫痪,肌肉萎缩。经脉拘急不利,故见肢体屈曲拘挛。阴虚火旺,故见潮热盗汗,心烦口渴等症。

  西医诊断

  体 征:

  ⒈运动障碍cinesipathy:主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者,早期可为一过性弛缓性瘫痪,称为脊髓休 克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进,肌张力增高及病理反射等典型体征。病变节段相应的肌肉表现为下运动神经元性麻痹,但大多无典型体征。运动障碍大多对 称,也可累及一侧,或双侧病情程度不一。若病变部位较高,可出现呼吸肌麻痹、吞咽困难等。

  ⒉感觉障碍sensory disorder:病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累,但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累,则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失,同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。

  ⒊植物神经症状Plant nerve symptoms :急性期多有尿潴留或便秘,脊髓休克期过后逐渐出现尿失禁,部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同,可出现其他植物神经功能障碍,如Horner综合征、血管舒缩异常、汗液分泌及营养障碍以及内脏功能异常等。

  实验室诊断

  血液:外周血白细胞计数正常或轻度增高。脑脊液:脑脊液压力不高。脑脊液中可见白细胞。蛋白含量正常或轻度增高。糖和氯化物含量正常。一般无椎管梗阻现象。个别病例可因病变部位水肿明显而出现脊髓腔部分梗阻。

  概述

  脊髓炎在临床上的症状有很多,主要是以感觉的缺失、直肠功能发生障碍和肢体瘫痪为主,此时要及时的进行治疗。那在确诊脊髓炎时,都可以用哪些检查手段呢?

  ⒈腰穿 压颈试验通畅,少数病例脊髓水肿严重可不完全梗阻。CSF压力正常,外观无色透明,细胞数、蛋白含量正常或轻度增高,淋巴细胞为主,糖、氯化物正常。

  ⒉影像学检查 脊柱X线平篇正常。MRI典型显示病变部脊髓增粗,病变节段髓内多发篇状或斑点状病灶,呈T1低信号、T2高信号,强度不均,可有融合。有的病例可始终无异常。

  ①. 脊髓MRI:可见脊髓肿胀,多有不均匀的长T1、长T2信号。

  ②.脊髓CT:常与脊髓造影结合应用。可见脊髓轻度增粗,密度不均匀等。

  ③. 脊髓造影:脊髓炎怎么检查?常见脊髓弥漫性肿胀,或可为正常。主要用于临床表现不典型的病例,与其他疾病鉴别。急性期检查可致病情加重。

  ⒊电生理检查:

  ①视觉诱发电位(VEP)正常,可与视神经脊髓炎及MS鉴别;

  ②下肢体感诱发电位(SEP)波幅可明显减低;运动诱发电位(MEP)异常,可作为判断疗效和预后的指标;

  ③肌电图呈失神经改变。

  4、血象:

  ⑴血常规Blut-Routine-Untersuchung:急性发作时白细胞可增高,以多形核白细胞为主。

  ⑵血沉ESR:急性发作期可加快。

  ⑶免疫学指标Immunology index :急性发作时,外周血Th/TS(辅助性T细胞/抑制性T细胞)比值升高,总补体水平升高,免疫球蛋白升高。随病情缓解而趋下降。[2]

  影象诊断

  ⒈脊髓造影myelography:常见脊髓弥漫性肿胀,或可为正常。主要用于临床表现不典型的病例,与其他疾病鉴别。急性期检查可致病情加重。

  ⒉脊髓CT:常与脊髓造影结合应用。可见脊髓轻度增粗,密度不均匀等。

  ⒊脊髓MRI:可见脊髓肿胀,多有不均匀的长T1、长T2信号。

  血象:多无异常改变,急性期及合并感染者可见白细胞计数增高,中性粒细胞比例上升。压力大多正常,若脊髓肿胀明显造成不全梗阻则压力降低。蛋白定量常轻度增高,γ球蛋白增多。细胞数轻度增多或正常,分类以单核细胞为主。上述改变多见于急性期。

  鉴别诊断

  ⒈脊髓肿瘤tumor of spinal cord:可压迫脊髓,引起运动感觉障碍,严重者出现脊髓横断综合征。但多数病例病情进展较缓慢,脊髓休克多不明显,脑脊液蛋白常明显升高,易见髓腔梗阻。脊髓造影、CT等检查可明确。

  ⒉椎管内髓外占位性病变:局部血肿、肿瘤、脓肿等均可压迫脊髓而引起与脊髓炎类似的临床表现。但根性痛较明显,易见脊柱异常弯曲,症状体征多明显不对称,或可伴有原发病的表现,如硬膜外脓肿的高热等。影像学检查可确诊。

  ⒊格林-巴利综合征actue infectious polyradiculoneuritis:运动障碍与脊髓炎急性期呈脊髓休克时的表现相似。但感觉障碍相对较轻且短暂,尿潴留多不明显,常无痛觉过敏带。脑脊液细胞数正常。1~2周后出现蛋白细胞分离现象。

  4 部分病例,脊髓炎是多发性硬化症的首发表现。因此,要重视对脊髓炎病人的全面检查,特别是眼底和脑部体征。必要时进行颅内影像学检查。

  疾病分类

  病因分类

  ⑴感染性脊髓炎Infectious encephalomyelitis

  ①病毒性脊髓炎Viral encephalomyelitis :急性脊髓前角灰质炎。

  ②细菌性脊髓炎Bacterial meningitis:化脓性脊髓炎,结核性脊髓炎。

  ③螺旋体脊髓炎Spiral myelitis :梅毒性脊髓炎,脊髓钩端螺旋体病。

  ④寄生虫性脊髓炎Parasitic myelitis :疟疾、血吸虫、旋纤毛虫、弓形体虫等。

  ⑤感染和预防接种后脊髓炎。

  ⑵原因不明性脊髓炎。

  临床类型分类

  ⑴急性脊髓炎acutemyelitis

  ①急性脊髓前角灰质炎

  ②急性非特异性脊髓炎:急性横贯性脊髓炎、急性上升脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎。

  ⑵慢性脊髓炎chronic myelitis:慢性病毒脊髓炎、结核性脊髓炎、梅毒性脊髓炎、肉芽肿性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓炎等。

  疾病治疗

  现代中医对脊髓炎辨证施治的报道,始见于1962年。嗣后,又有麻疹或带状疱疹并发之脊髓炎的辨治资料,在病机方面提出了“湿热搏结而成疾”的观点。在治疗 上,各地治法不尽相同,有的根据病变的程度划分为四个阶段治疗,也有的从肾论治。近年来,随着现代医学知识的渗入,有人主张在急性期,选用具有抗病毒作用 的黄柏、苍术、黄芩、板蓝根、虎杖、金银花及蒲公英等药,在恢复期加用丹参、川芎、当归等活血药以助神经营养,无疑是为中医治疗开拓了思路。

  一般治疗

  ⒈加强营养,进食高蛋白质高维生素食物。

  ⒉注意保暖,避免受寒。

  ⒊保持皮肤清洁、干燥,保持床单干燥、柔软、平坦;勤翻身;瘫痪肢体保持在功能位置,尽早做被动运动;在骶、踝、肩胛等部位垫以气圈或软垫,并经常按摩,然后用红花酒精外搽。

  ⒋保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。对于呼吸困难者,尽早吸氧;咳嗽无力而不能排出痰液者,及时气管切开,必 要时用人工呼吸机。对于已用人工呼吸机的患者,吸痰要及时,不得超过15秒/次,两次之间要间隔3~5分钟;气管内要滴入湿化液,2~5ml/次,每隔 15分钟1次;内套管更换2次/日,外套管更换每半个月1次,纱布垫更换2次/日。

  ⒌对尿潴留者,要保留导尿管,每3~5小时开放1次。并用o.1%呋喃西林或3%硼酸液冲洗膀胱,1~2次/日,250ml/次,保留半小时后放出。

  中医治疗

  治法与方药:

  本病初期以邪实为主,治疗宜以祛邪为要,治当解表清热,疏风利湿。后期邪毒渐去,但正气已伤,治疗则以扶正补虚为主,宜益气健脾,滋补肝肾,佐以活血通络。

  辨证选方

  ⒈邪郁肺卫

  治法:疏风解表,清肺润燥。

  方药:葛根、黄芩、桑叶各12g,麦冬、沙参、玉竹各10g,生地、黄连各6g。身热明显加知母、青黛;肢体无力加牛膝、丝瓜络;呛咳、吞咽困难加远志、菖蒲、桑白皮。

  ⒉湿热内盛

  治法:清热利湿,通经活络。

  方药:牛膝、羌活、独活各12g,黄柏、防已、萆薢各10g,苍术、木瓜各6g。发热身重加生石膏、薏苡仁;肌肤瘙痒加苦参、白鲜皮;小便癃闭不通加竹叶、木通。

  ⒊气虚血滞

  治法:益气养血,活血通络。

  方药:黄芪、赤白芍各15g,当归、生地、鸡血藤各12g,桃仁、红花、牛膝各6g。上肢瘫痪加桑枝、五加皮;下肢无力加木瓜、杜仲;肌肉萎缩加党参、山药。

  ⒋肝肾阴虚

  治法:补益肝肾,强筋壮骨。

  方药:知母、龟板、白芍各12g,熟地、牛膝、当归各10g,枸杞子、黄柏各6g。肢体屈曲拘挛加伸筋草、丝瓜络;遗尿加桑螵蛸、益智仁;肌肤麻木不仁加鸡血藤、红花。

  针灸:

  上肢瘫痪取大椎、肩俞、曲池、外关、颈5~7夹脊穴;下肢瘫痪取命门、环跳、秩边、足三里、阴陵泉、委中、腰1~5 夹脊穴;小便不通取关元、气海、阴陵泉、三阴交。病初行泻法,不留针或少留针,每日1次。病久体弱者行平补平泻法,留针15~20分钟,隔日1 次,14~20次为1疗程。

  推拿、按摩:

  病初起者开天门,运太阳,清天河水,退六腑,清板门,清补脾经,运内八卦。每日1次,7次为1疗程;病程迁延者补脾经,补肾经,揉大椎,拿肩井,按揉肩俞、曲池、肝俞、肾俞,拿委中、承山,摇解溪。每日或隔日1次,10次为1疗程。

  贴剂:

  贴剂就是利用药物分子的渗透性,是药物分子通过皮肤等已知病灶,要求药物具有分子小,能直达病灶,高活性等,是最安全的治疗,而一般的口服药物很难到达患处。

  西医治疗

  无特效治疗。

  一、一般治疗

  ⒈急性期应卧床休息、给予富含热量和维生素的饮食。或给予ATP、辅酶A、腺苷、胞二磷胆碱等药物,以促进神经功能的恢复。少量多次输注健康人新鲜血浆也有助于提高病人的免疫功能,有益于预防感染和恢复。

  ⒉勤翻身,保持皮肤清洁、干燥,注意按摩受压部位,防止褥疮的发生。

  ⒊尿潴留严重者需导尿,可留置无菌导尿管,每3~4小时放尿1次,以防膀胱挛缩。留置导尿期间要注意预防泌尿系感染。对排便困难者,应及时清洁灌肠,或选用缓泻剂。

  二、肾上腺皮质激素

  目前认为脊髓炎与自身免疫有关,可试用肾上腺皮质激素治疗。用氢化可的松每日5~10mg/kg,加入5~10%葡萄糖溶掖中静脉滴注,每日1次。1~2周后酌情减量,或改为强的松口服,并逐渐减停。

  三、其他疗法

  ⒈血浆置换:能去除病人血浆中的自身循环抗体和免疫复合物等有害物质,对危重病人可缓解症状,激素治疗无效者也可能奏效。一般每日1次,7天为一个疗程。

  ⒉紫外线照射充氧自血回输:取病人自己全血150~200m1,经充氧紫外线照射后回输。每周1~2次,连用3~5周。可促进脊髓功能的恢复。

  四、恢复期治疗

  ⒈尽早开始功能锻炼,注意保持肢体处于功能位,以防患肢挛缩或畸形。

  ⒉已发生挛缩或畸形的病人应给予理疗、体疗等,进一步加强训练,或可给予小剂量安定或安坦口服,以缓解肌张力。

  疾病并发症防治方法

  泌尿道感染的防治

  尿潴留阶段,在无菌操作下留置导尿管,每4小时放尿一次,并用1:5000呋喃西林溶液或4%硼酸溶液或生理盐水冲洗膀胱,2/d。鼓励病人多饮水,及时清洗尿道口分泌物和保持尿道口清洁。每周更换导管一次。泌尿道发生感染时,应选用抗生素。

  维护呼吸机能

  保持呼吸道通畅,防治肺部感染,应按时翻身、变换体位、协助排痰,必要时作气管切开,如呼吸功能不全、可酌情作辅助呼吸。注意保暖,必要时予以抗生素。

  褥疮的防治

  1、褥疮的治疗与护理。主要是不再使局部受压,促进局部血液循环,加强创面处理。

  ⑴局部皮肤红肿、压力解除后不能恢复者,用50%酒精局部按摩,2~4次/d,红外线照射10~15分钟,1/d。

  ⑵皮肤紫红、水肿、起疱时,在无菌操作下抽吸液体、涂以龙胆紫、红外线照射2/d。

  ⑶水疱破裂、浅度溃烂时,创面换药,可选用抗生素软膏,覆盖无菌纱布。

  2、褥疮的预防和护理

  ⑴避免局部受压。每2小时翻身一次,动作应轻柔,同时按摩受压部位。对骨骼突起处及易受压部位可用气圈、棉圈、海绵等垫起加以保护。

  ⑵保持皮肤清洁干燥,对大小便失禁和出汗过多者,要经常用温水擦洗背部和臀部,在洗净后敷以滑石粉。

  预防便秘

  鼓励病人多吃含粗纤维的食物,并可服缓泻剂,必要时灌肠。

  饮食注意事项

  ⒈加强营养,进食高蛋白质高维生素食物。

  ⒉注意保暖,避免受寒。

  ⒊保持皮肤清洁、干燥,保持床单干燥、柔软、平坦;勤翻身;瘫痪肢体保持在功能位置,尽早做被动运动;在骶、踝、肩胛等部位垫以气圈或软垫,并经常按摩,然后用红花酒精外搽。

  ⒋保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。对于呼吸困难者,尽早吸氧;咳嗽无力而不能排出痰液者,及时气管切开,必 要时用人工呼吸机。对于已用人工呼吸机的患者,吸痰要及时,不得超过15秒/次,两次之间要间隔3~5分钟;气管内要滴入湿化液,2~5ml/次,每隔 15分钟1次;内套管更换2次/日,外套管更换每半个月1次,纱布垫更换2次/日。

  ⒌对尿潴留者,要保留导尿管,每3~5小时开放1次。并用o.1%呋喃西林或3%硼酸液冲洗膀胱,1~2次/日,250ml/次,保留半小时后放出。

  保健预防

  预防:加强体育锻炼,增强体质,预防上呼吸道感染,对于预防本病具有重要的意义。

  流行病学

  儿科病例以学龄儿童多见。

  预 后

  预后一般良好。

  历史考证

  中医典籍对本病虽无系统论述,但对其证候多有类似记载。《临证指南医案》中指出“痿证之旨,不外乎肝、肾、肺、胃四经之病”。为后世治疗本病奠定了辨证分类 基础。脊髓炎是脊髓之病变,在中医理论中虽有“髓”之名称,诸如《难经本义》曰:“髓自脑下注于大杼,大杼渗人脊心,下贯尾骶。”对髓的解剖有所认识,但 对髓病尚无专用病名。仅根据本病之临床表现,其下肢瘫痪者,一般归于“痿躄”范畴,有排尿障碍者,可诊为“癃闭”,有排便困难者,又归属于“便秘”,还未 将此诸病名综合形成脊髓炎之概念。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

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