脊柱骨折诊治指南

　　疾病简介：

　　脊柱骨折(Spinal fractures)多见男性青壮年。多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折;少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。病情严重者可致截瘫，甚至危及生命;治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛。

　　分类

　　(一)胸腰椎骨折的分类

　　1、单纯性契形压缩性骨折(Simple wedge compression fractures) 这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成契形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其尊稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤、足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。

　　2、稳定性爆破型骨折(Stability fracture blasting type) 这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。

　　3、不准定性爆破型骨折 这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。

　　4、 Chaece 骨折 为椎体水平撕裂性损伤。以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤，例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与，这种骨折也是不稳定性骨折。临床上比较少见。

　　5、屈曲(buckling)-牵拉型损伤 屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量损伤，中柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂，关节突脱位，半脱位或骨折，这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带，棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。

　　6、脊柱骨折- 脱位(dislocation) 又名移动性损伤。暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破破坏，在损伤平面，椎沿横面产生移位，通常三个柱均毁于剪力，损伤平面通常通过椎间盘、同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折，当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁，这类损伤极为严重的脊椎损伤难免，预后差。 另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与黄突骨折，不会沉重脊椎的不稳定，称为稳定型骨折，特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。

　　(二)颈

　　椎骨折的分类：

　　1、屈曲型损伤 这是前柱压缩，后柱牵张损伤的结果，该暴力系经Z轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混合性损伤，临床上常见的有：

　　(1)前方半脱位(过屈型扭伤)：这是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性与不完全性两种，完全性的棘上韧带，棘间韧带，甚至脊椎关节囊和横韧带都有撕裂，而不文化性的则仅有棘上陈带和部分性棘间韧带撕裂，这种损伤可以有30%—50%的尺发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率，因此是一种隐匿型颈椎损伤。

　　(2)双侧脊椎肩关节脱位：因过渡屈曲后中方柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段关节的前方与上房，椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的 1/2，脱位椎体下关节突移位于下一个节段上关节突的前方，部分病例可有要关节突骨折，但一般骨折片较小，临床意义不大，该类病例大都有脊髓损伤。

　　(3)单纯性楔(压缩性)骨折(Simple wedge (compressibility) fracture)：较为多见。X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角或为椎体上缘中板破裂压缩，该种情况多见于骨质疏松者的病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构破裂。

　　2、垂直压缩所致损伤 暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量，例如高空坠物或高台跳水。

　　(1)第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名jefferson骨折，X线片上很难发现骨折线，有时在正位片上看到C1关节突双侧性向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT检查最为清楚，可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而MRI检查只能显示脊髓受损情况。 在治疗方面以非手术治疗为主，可以采用持续颅骨牵引，2周后再上头颈胸石膏固定3个月。

　　(2)爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、C6椎体，破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80%，还可以合并有颅脑损伤，椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状骨折片可出来至椎管内，还可能发现有弓骨折。

　　3、过伸损伤

　　(1)过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过渡仰伸接着又过渡屈曲使颈椎发生严重损伤，其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂，损伤的结果使颈椎向后移动，并有脊柱后毒，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤，部分病例，特别是年老者，原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓，使受孙脊髓的平面与骨折的平面不符合，本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹。

　　(2)损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颈部，使颈椎过渡仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折，以往多见于被缢死者，故名缢死者骨折。目前多发生于高速公路上的交通事故。

　　4、齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不甚了解，暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突，可能还有好几种复合暴力。 齿状突骨折可以分成三型：

　　第Ⅰ型，齿状突优秀撕脱骨折。

　　第Ⅱ型，齿状突基部，枢椎体上方横形骨折。

　　第Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突一侧成为双侧性。

　　第Ⅰ型较为稳定，并发症少，预后较佳，第Ⅱ型多见，因该处血供不佳，不愈合率高达70%，因此需手术者多，第Ⅲ型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。

　　脊柱骨折的诊断检查

　　1、检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。

　　2、注意多发伤，多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤，要先处理紧急情况，抢救生命。

　　3、检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤，胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应机制告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。

　　4、影像学检查有助于明确诊断，缺点损伤部位，类型和移位情况，X线摄片是优选的检查方法，老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位包括下胸椎(T10—12)在内，通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加拍斜位片，在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折。 由于颈椎前方半头尾是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的X线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。

　　如果仔细读片，仍可发现有四种特征性X线表现：

　　(1)棘突间间隙增宽。

　　(2)脊椎间半脱位。

　　(3)脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧，上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显。

　　(4)下一节椎体前上方有微小突起表示有轻微的脊椎压缩性骨折。 X线检查有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况，凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少，CT片不能显示出脊髓损伤情况，为此必要时应作MRI检查，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。