脊椎结核并发窦道的手术治疗

　　1.手术适应证和时机的选择

　　经合理化疗3～4个月窦道仍不愈合，符合以下的条件可考虑手术：①椎体破坏明显，有死骨、干酪物质、或流注脓肿;②窦道继发感染得到控制，全身不发热、局部脓液少，细菌培养2～3次均阴性者;③窦道引流通畅。

　　2.术前准备

　　(1)抗结核药物：选择对结核和混合感染同时有效的药物和利福平、奥福星和环丙沙星等制定方案。联合用药2～3个月。

　　(2)窦道造影：明确窦道的方位，窦道死腔的大小及其与骨病灶和内脏器官关系，为手术设计提供参考。

　　(3)保证窦道引流通畅，控制继发感染：手术前扩大窦道，或窦道缩短术保证窦道引流通畅是围手术期处理的重要环节。局部勿用药物冲洗，以免表浅的化脓菌进入病灶深处。

　　(4)全身支持疗法以改善病人一般状况，增强抵抗力。

　　3.手术要点

　　(1)途径的选择病灶在胸椎者经胸膜外为妥，腰椎或腰骶椎选用腹膜外途径。

　　(2)较彻底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特质，尽可能消除窦道的残腔。

　　(3)术毕应完善止血。

　　(4)放置闭式引流，采用可吸收线缝合。

　　(5)围手术期采用化脓菌敏感的药物4～6周左右以防潜在化脓菌再发。

　　4.体位

　　根据骨病灶和窦道的部位而定。

　　5.麻醉全麻。

　　6.操作步骤

　　(1)切口：取决于骨病灶的部位，参考有关章节。窦道较好单独作一切口，尽可能切除窦道口皮肤，皮下，搔刮窦道壁，这些软组织病理切片证明在80%病例中有结核病变，放手术时应加以切除。

　　(2)显露病灶与：窦道壁相邻的组织或器官如腹膜、肠管、以及神经和血管等一般粘连紧密应小心予以剥离分开，避免损伤，彻底清除骨病灶和窦道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕组织。应完善止血，用大量盐水或抗菌素溶液冲洗。用可吸收线缝合创口尽可能不留下死腔，必要时用带蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅胶管负压引流，皮下放橡皮片引流是防止感染以保证手术成功的关键。

　　7.术后处理

　　(1)继续服用抗结核1年左右。根据术前普通细菌培养药物试验，选用抗感染药物持结4～6周。

　　(2)皮下橡皮片引流于术后48～72小时拔除;病灶引流管视局部情况可保持至72～96小时后拔除。

　　8.窦道的预防

　　根资料显示70%窦道病例是自行破溃切开引流和手术后残留原因形成。应积极预防：(1)早期诊断进行合理化治疗;(2)朋肿张力大时应及时穿刺抽脓，必要时重复进行;(3)寒性脓肿表皮潮溃破危者，及时作封式引流;(4)寒性脓肿持续增大，全身中毒症状发热者，先行化疗再择期手术，以免术后窦道形成。