确诊脊柱结核时要做哪些检查

　　骨关节结核是一种慢性继发性疾病，应询问对于病因、发展过程和症状表现，要详细询问全身检查和内科结核病有同样的要求，重庆贻青中医院专家经临床对脊柱结核检查提出，应需注意以下几个方面：

　　(一)临床检查

　　1、关节检查 首先观察步态和肢体位置，然后检查局部有无肿胀、窦道和疼痛。如有肿胀，皮肤颜色是否正常，有无热感和波动。有波动则进行穿刺，检查脓液的性状，并做细菌培养。如窦道是寒性脓肿自行破溃后形成，要观察窦道的性状，与急性炎症脓肿破溃鉴别。对病灶位置深、死骨不明显、窦道长期不愈，应做窦道造影，明确窦道的经路和来源，供手术作参考。检查能否自动活动，有无活动受限和活动时疼痛加重，有无局部压痛，压痛的部位和程度。

　　2、脊柱检查 首先观察脊柱生理曲度，有无侧弯和后凸畸形。注意脓肿的部位和流向。如颈椎结核常在咽后壁;胸椎结核多在椎旁;腰椎结核除有腰大肌部脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃，可形成窦道、长期不愈。

　　3、神经系统检查 脊柱结核并发截瘫的初期症状是肌力减弱，活动失灵，腱反射亢进，感觉减退及膀胱和肛门括约肌功能障碍，甚至完全丧失控制。因此对于主诉行动不灵活的患者不能忽视，应想到是否为截瘫早期症状，要进行脊柱和神经系统检查。通过检查才能判定有无截瘫及其与脊柱有无关系。

　　(二)辅助检查

　　1、X线摄片 在病早期多为阴性，据Lifeso等(1985)观察，认为起病后6个月左右，当椎体骨质50%受累时，常规X线摄片才能显示出。

　　X线摄片早期征象表现在大多数病例先有椎旁阴影扩大、随着椎体前下缘受累、和有椎间变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径<15mm者，侧位摄片多不能显示出，而体层摄片破坏区直径在8mm左右就能查出。在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。

　　在中心型椎体结核椎，椎间隙多无明显改变，很难与椎体肿瘤鉴别;而某些生长缓慢的肿瘤如甲状腺转移癌、脊索瘤和恶性淋巴瘤等却可显示不同程度椎间狭窄，与骨骺型椎体结核鉴别十分困难。

　　通常椎体结核病例，除陈旧或者将治愈的病人外，椎旁阴影扩大多为双侧。但脊椎肿瘤如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤和肾癌脊椎转移等，在正位X线摄片上时可见单侧或双侧扩大椎旁阴影，特别限于一侧者，应注意鉴别。

　　2、CT检查 能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围，对环枢椎、颈胸椎和外形不规则的骶椎等常规X线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。有学者将脊椎结核CT的影像分为四型：①碎片型：椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片;②溶骨型：椎体前缘或中心有溶骨性破坏区;③骨膜下型：椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像;④局限性骨破坏型：破坏区周围时有硬化带(Jainr等1993)。

　　脊椎结核CT检查以碎片型最为常见，而脊椎肿瘤也常有与之相似之处，故应结合临床资料综合分析，如椎旁扩大阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊椎结核的诊断。尽管如此分型，CT有时还是无法鉴别脊椎结核如脊椎肿瘤。

　　3、MRI检查 具有软组织高分辨率的特点，用于颅脑和脊髓检查优于CT，在脊椎矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。脊椎结核MRI表现病变的椎体、间盘和附件与正常的脊椎对应处的正常信号相比，高于者为高信号，低于者为低信号。

　　① 椎体病变 T1加权像显示病变处为低信号，或其中杂有短T1信号。椎体病变T2加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外，可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。

　　② 椎旁脓肿 脊椎结核椎旁脓肿在T1加权像显示低信号，而T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。

　　③ 椎间盘改变 脊椎结核X线摄片间盘变窄是早期征象之一。MRI的T1加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T2加权像有横行的细缝隙，当有炎症时这细缝隙消失，能早期发现间盘炎症改变。

　　MRI在早期脊椎结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。临床症状出现3～6个月，疑内脊椎结核病人，X线摄片无异常，MRI可显示受累椎体及椎旁软组织(脓肿)，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。早期脊椎结核MRI影像可分为三型。①椎体炎症;②椎体炎症合并脓肿;③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出受累椎体处于炎症期，而无软组织和椎间盘信号改变者，不能与椎体肿瘤相鉴别，必要时应行活检证实。