胃肠道间质瘤的诊断和临床分析

　　GISTs可发生于各年龄段，多发于40～70岁，中位年龄58岁。发病率男性略高于女性。本组老年实验对象平均年龄71.6岁。GISTs病人的临床表现有很大差异，通常表现是非特异性甚至是偶发。当肿瘤发展较大时才可能出现症状。多数病人肿瘤直径超过5cm时出现症状，包括腹痛、腹部肿块、恶心、呕吐、厌食、体重下降。超过40%的病人由于肿瘤破裂急性出血至肠道或腹腔内[2,4]。本组腹痛、消化道出血非特异症状分别占62%(13/21)和46%(10/21)。

　　GISTs的最常发生于胃(60%～70%)或小肠(20%～30%)，低于10%来源于食管、结肠和直肠。GISTs也可发生于肠外、网膜、肠系膜以及腹膜后腔。DeMatteo等[4]报道了200例GISTs病人，其中胃占39%，小肠占32%。本组21例中胃占57.1%，食道占33.3%，小肠占9.6%，与文献报道相似。

　　本研究结果显示GISTs的主要恶性指标有：核分裂像≥5/50HPF、肿瘤**径≥5cm及有浸润性生长;参考指标有：含有上皮样细胞成分、有出血、坏死以及细胞的异型性和细胞的丰富程度;而间质粘液变性、玻璃样变性及炎细胞浸润在良、恶性中均可发生,对诊断良、恶性无意义。良、恶性主要由组织学特点决定，与Emory等[3]报道相一致。本研究结果还显示，恶性GISTs发生于胃和小肠比发生于食道更多见，可能与这些地方的GISTs常常体积较大有关，本研究中后胃的病例**径为40cm。

　　GISTs的诊断较为困难，术前确诊率低，GISTs形态多变，与平滑肌(肉)瘤、雪旺(肉)瘤鉴别困难。随着免疫组织化学及电镜的应用，临床和病理学家正在重新认识GISTs。Miettien等[1]将GISTs定义为胃肠道除外平滑肌肿瘤、神经鞘瘤及神经纤维瘤的细胞且表达CD117的梭形、上皮样或多形性的间质来源的肿瘤。CD117是c-kit原癌基因的蛋白产物，为酪氨酸激酶生长因子受体，属免疫球蛋白超家属成员。c-kit基因的活化“开关”开放，自动磷酸化随即产生，激活相关细胞的生长和生存。免疫组化研究表明，GISTs均表达CD117，而平滑肌瘤和神经鞘瘤不表达[5,6]。本研究采用CD117、CD34等一组抗体标记肿瘤细胞，显示老年GISTs患者CD117、CD34、VIM多呈阳性表达，而SMA和S-100蛋白仅各有1例表达，反映肿瘤细胞抗原表达与肿瘤本身的组织类型有关。CD34为原始造血组织分化抗原，文献报道CD34在GISTs中亦有极高的阳性表达率，但少数CD34表达阴性的GISTs中CD117多阳性，提示CD117较CD34更敏感。CD117敏感性高且特异性强，是诊断和鉴别诊断的关键指标，是GISTs的“金标准”[7]。部分GISTs表达SMA、S-100蛋白被认为该肿瘤具有向平滑肌或神经分化的特点。

　　免疫表型主要表明细胞的分化程度或方向，免疫染色结果与部位、大小、细胞密度无关，与GISTs的生物学行为之间尚未证实存在必然的关系，良、恶性GISTs的免疫表型基本相同[2]。本组资料中CD117、CD34、SMA及S-100蛋白表达率与肿瘤良、恶性均无明显关系。因此，目前免疫表型特征并不作为GISTs良、恶性的判断指标。

　　GISTs的治疗以外科手术切除为主要方法。手术方式决定于肿瘤大小、部位和术中冰冻切片结果等。因为GISTs不像胃肠道腺癌，很少转移到淋巴结，切除方法以局部切除为主，切缘距肿瘤边缘2～3cm即可，无需淋巴结清扫。本组21例中只有3例发现局部淋巴结肿大，而病理检查均为反应性增生。若疑为恶性，切除范围应扩大，有周围脏器浸润的，应联合脏器切除。如有单个肝转移可作相应肝段切除，如有淋巴结转移则行清扫术。DeMatteo等[4]进行的**一项相关的研究评价200名GISTs病人，80名病人原发疾病完全切除，5年疾病的特异生存率为54%。基于多因素分析，肿瘤相对较大(>10cm)是与疾病特异性生存率单独相关的负向影响因素。

　　放疗在GISTs治疗过程中没有重要作用，化疗亦未见有效的报道。对恶性间质瘤或未能切除及复发患者，可给予口服伊马替尼(Imatinib)。伊马替尼是一种酪氨酸激酶遏制剂，对表达CD117的恶性GISTs患者有显著疗效。Croom等[8]报道147例胃肠道恶性间质瘤晚期患者，每日口服400～600mg伊马替尼，有效率为54%，1年生存率达88%。

　　恶性GISTs病人的预后主要与性别、肿瘤大小及核分裂指数有关。男性、肿瘤≥10cm、分裂指数≥10/50个高倍镜视野，预后较差]。