关于颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术介绍

　　近些年来，非颈部切口内镜甲状腺手术迅速发展，越来越受大家的关注。由于它在切口选择及手术方式上改变了传统甲状腺手术操作模式，同时也克服了传统甲状腺的一些严重缺陷，如术后颈部瘢痕颈前皮肤肿胀感觉异常等，创伤也不大，且兼具较佳的美观效果。

甲状腺手术

　　一、手术步骤：

　　(1)手术操作腔隙的建立与维持：在前胸预造手术空间区皮下注入肾上腺素盐水约100ml，用钝头长分离棒多次穿刺分离该注水间隙，于观察孔置入10mmTrocar及腔镜，注入CO2，压力维持在7mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以下。于右、左乳晕区域近边缘操作孔分别置入5mm Trocar,用于插入微创器械和超声刀。用超声刀紧贴胸大肌筋膜浅层以及颈阔肌与颈前肌群之间疏松组织分离，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌内侧缘，完成胸前区和颈部皮下间隙的手术操作空间。

　　(2)显露甲状腺及肿瘤：用超声刀纵行剪开颈白线，游离颈前肌群，沿甲状腺外科被膜与固有被膜之间隙钝性分离，用无创钳将甲状腺后侧方托起。对显露不满意者，可采用外置牵引线缝吊方法帮助显露，必要时可以酌情切断颈前肌群。

　　(3)肿瘤切除：通过镜下直视和体外触摸的方法找到病灶部位，在腺体内外包膜间游离腺体，然后用超声刀凝闭甲状腺中静脉及肿瘤所在区域下极和(或)上极血管，手术中根据肿物大小、数量、位置等行肿瘤单纯切除或腺叶切除。注意保留甲状腺后包膜，避免损伤喉返神经及甲状旁腺。

　　(4)标本处理及切口缝合：将切除的标本装入无菌塑料袋后从胸前切口取出，并送快速冷冻病理切片。生理盐水冲洗术野，仔细检查确无活动性出血后，3-0可吸收带针线缝合颈前带状肌及颈白线。甲状腺创面置16号多孔硅胶引流管一根经一侧乳晕切口引出。颈阔肌与颈前肌群表面之间喷洒防粘连胶，防止颈部皮肤过早粘连引起皱褶。切口皮内缝合，胸前术野适当加压包扎24h。

　　二、 手术中病人体位的改良技巧

　　从事非颈部切口内镜甲状状腺手术的外科医生可能和作者有同样的体会：在进行内镜甲状腺手术时，无论术者站在病人一侧，还是站在病人两腿之间，手术结束时感觉手累、颈肩腰腿酸疼，其主要原因是手术者在这种体位下操作时，因距离远需要两手臂张开伸长、两腿踮起、身体向侧或向前移，头部转向一侧眼睛紧盯监视屏，手术时间做久了就会感到腰酸腿麻手疼。为了克服这种体位的不足，作者采用了和常规甲状腺开刀的手术体位，也就是在手术开始时，术者站在病人的右侧，在进行颈胸手术操作空间的建立时，术者可以站立或坐着椅子上进行单手操作。当手术操作空间完成后准备切开颈前肌群颈白线时，嘱巡回护士调整手术床角度：即将手术床头部抬高约30度、向术者侧倾斜45度，然后进行余下的手术操作。通过这样简单的改良体位后，手术者两臂不用过分张开伸长，身体不用经常晃动、倾斜，手术者两手间操作距离与一般常规开刀手术无异。由于操作方便，医护配合轻松。采用这种改良体位后，术者劳动强度明显降低，即使接台手术也不觉得疲劳。

　　三、手术操作空间建立技巧

　　内镜甲状腺手术无论采用什么方法：例如颈部皮瓣提起法，颈部充气法;还是何种途径，例如颈部途径或非颈部途径，手术操作都是要在一定的操作空间方能完成。由于甲状腺手术部位无天然腔隙，考虑到美容的缘故，手术操作器械的置入要远离甲状腺所在的部位，在手术当中要通过许多路径才能建立好手术操作空间到达甲状腺所在的位置，因此，术者首先要详细了解手术操作空间建立的原理及所经过的组织结构层次。解剖学上胸骨的浅、深筋膜间有一潜在的少血管间隙，而胸浅筋膜与颈阔肌是相连续的，若在此间隙剥离，颈部的剥离层次与传统手术的颈部剥离皮瓣的层次是一样的[5]。首先在前胸部预造空前区做肾上腺素盐水皮下注射，既有利于分离又可明显减少分离时出血[6]。胸前皮瓣游离位于深筋膜前浅层，此层组织为膜状纤维组织，几乎无大的血管，特别要注意的是过深游离易损伤肌层引起出血，过浅游离会烫伤皮肤，引起皮肤瘀斑和皮下脂肪液化等。早期前30例手术时我们曾有几例患者出现过类似的并发症。后来，我们在手术中注意到这些操作细节后，再也没有出现过皮肤烫伤及皮下青紫淤血等并发症。

　　另外，从胸前间隙快游离到颈部时，可以看到一堆类似奶油样的黄色脂肪组织，这堆脂肪组织是位于胸骨上凹，是从胸部间隙进入颈部间隙的必经之路。在这堆脂肪下游离就会很快到达颈前间隙。颈前间隙游离一定要在颈阔肌下与颈前肌群前筋膜上的间隙进行，这层组织之间结构疏松，几乎无大血管，分离后几乎无渗血。最后看到的颈部皮下手术操作空间应该是“天黄地红”， “天黄”指的是颈阔肌下面的黄色脂肪组织，“地红”指的是颈前肌群及筋膜。

　　一般来讲，颈部手术操作空间游离范围：上至甲状软骨下缘、两侧到胸锁乳突肌内侧缘就足够。但也不是一承不变的，而是要遵循“方便、微创”原则，即根据甲状腺瘤体大小、病变部位、手术种类等来决定游离手术间隙的大小，以能够完成手术为目的。例如，如果单纯行一侧甲状腺瘤或囊中切除，且瘤体不太大，仅游离单侧甲状腺就足已，如果要进行甲状腺大部分或次全切除术，则手术操作空间要足够大。

　　四、手术操作空间维持技巧

　　用co2压力来维持手术空间。由于颈部皮下腔隙无筋膜覆盖，co2可通过颈部粗糙面吸收，易引起皮下气肿及高碳酸血症。早期我们有两例患者因co2压力过高出现眼睑、面部、颈部及胸部皮下气肿。故术中co2气压不宜过高，以不超过7mmHg 为宜，由于颈静脉生理压力是 10mmHg,当co2压力超过10mmHg时可影响颈静脉回流导致颅内压升高[7]。

　　五、超声刀的使用技巧

　　超声刀是内镜甲状腺手术的必备设备。其原理是通过刀锋以55000Hz的振动产生热量，导致组织蛋白变性。超声刀使用时局部具有70-120度的温度，如过于贴近神经、甲状旁腺等可能带来副损伤。我们的经验是在喉返神经及气管食管沟等重要结构附近使用超声刀时，尽可能避免功能刀头朝向它们。尽量提取需切断的组织或上挑超声刀刀头以保持距离。一般来讲，超声刀距喉返神经、甲状旁腺5mm以上是安全的，注意超声刀作用的时间要短促。经常用凉水清洗刀头可降低刀头的温度，一方面避免了超声刀的热效应对重要器官的热损伤，另一方面也适当延长了超声刀的使用寿命。另外，超声刀具有凝闭5mm以内的血管，无需额外缝合结扎，且不像单级电凝那样产生烟雾，同时还具有分离、电凝、连续切割与止血同时完成的特点，故使超声刀切割甲状腺腺体变得非常容易和迅速。