甲状腺肿大检查诊断方法

　　确定甲状腺肿的方法主要是靠望诊和触诊。检查时应注意其肿大的程度和性质，为弥漫性还是结节性，两侧是否对称，质地如何，表面是否光滑。如有结节、为单个还是多个，有否压痛，与周围组织有否粘连，是否压迫气管或引起气管移位。在甲状腺部位们及震颤或听到血管杂音往往提示存在甲状腺功能亢进。

　　甲状腺肿大须与颈部其他包块鉴别：①颈前脂肪堆：位于颈部甲状腺部位，易与甲状腺混淆，但其质地较软，吞咽时不随之上下移动，此种脂肪堆多见于肥胖者。②甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，甲状旁腺腺瘤一般较小，不易扪及，但有时亦可较大，使甲状腺突出，检查时亦可随吞咽移动。仅根据局部体征，不：易与甲状腺肿区别，须结合甲状旁腺功能亢进]的其他表现加以鉴别。

　　进行地方性甲状腺肿调查时，测量受检者颈围，根据颈围变动情况评定甲状腺肿的消长，是一个较准确的指标。但测量用的软尺须准确。测量时，在颈前、颈后都应有固定的部位。如在颈后可把软尺的下缘靠着第七颈椎的上缘;在颈前，可把尺子的上缘靠近环状软骨的下缘。

　　1995年国内地方病防治办公室制定的甲状腺分度标准(触诊法)为：

　　0度：头颈部处于正常位置时，甲状腺看不见，也摸不着。

　　1度：头颈部处于正常位置时，甲状腺看不见，但容易摸得着。特点是“摸得着”。此外，甲状腺虽不大但能摸到结节者，也应判为1度。

　　2度：头颈部处于正常位置时，甲状腺看得见，摸得着。特点是“看得见”。

　　三、实验室检查

　　关于地方性甲状腺肿的实验室检查方法很多，现将最常用的检查方法阐述如下：

　　(一)甲状腺吸血碘率的测定

　　甲状腺具有摄取和浓聚碘离子的能力，它吸取碘离子的数量和速度与它的功能状态有密切关系。甲状功能亢进时，吸131碘率高而快。甲状腺功能减退时，吸131碘率低而慢。甲状腺吸131碘率的测定对判定甲状腺的功能状态有较高的价值。

　　甲状腺吸131碘试验，是临床应用放射性碘检查甲状腺功能最有效的方法。由于它方法简便，准确率高，已经成为大多数临床单位检查甲状腺对无机碘吸收功能的常规试验。

　　目前各家采用的测量方法，示踪剂量的大小等很不一致，诊断标准也不同。示踪剂量可以从 l-2微居里至数十微居里(1Ci=3.7 ×1010Bq人探测技术有计数管直接放在甲状腺部位进行测量的直接测量法及把闪烁探头或Y计数管与颈部保持一定距离进行测量的远距离测量法，测量时间有一次法、多次动态法及快速连续纪录法等，我们通常采用的是万计数管近距离直接测量法。

　　测定结果，国内一般地区都以24h甲状腺吸131碘率15%-45%为正常范围，小于 15%为功能低下，大于45%为高于正常。

　　(二)血清总T4(TT4)测定

　　1.测定原理 甲状腺素(T4)自甲状腺泌进人循环血液，立即与血浆中蛋白结合(约占99.95%)，仅极少量(0.05%)呈游离状态而发挥生理作用。本测定结果，包括结合蛋白及游离蛋白两部分之和，反映总T4浓度。通常采用放射免疫分析法进行测定。

　　2.参考值129例健康成人(男70，女59)血清总T4浓度为106.8±23.2nmol/L，实测范围为54.1一183.2nmol /L。

　　3.临床意义 甲状腺功能亢进患者，血清总T4浓度高于正常范围的上限，未经治疗的甲状腺功能亢进患者，血清总T4浓度明显升高，均值比正常值高 2-3倍，诊断符合率高达 95%以上。其对早期及**后复发的甲状腺功能亢进均是灵敏的诊断指标，还可应用于甲状腺功能亢进治疗期间判断甲状腺功能状态，观察疗效、调整用药量。甲状腺功能减退患者血清总T4浓度大多数低于正常值范围的下限，少数人与正常有交叉。血清总T4的检测对指导甲状腺功能减退患者替代疗法的调节用药很有价值。与工担检测联合应用诊断新生儿甲状腺功能减退是国内外优生学的重要研究手段。

　　(三)血清总T3(T3)测定

　　1.测定原理 循环血液中的T3，一部分来自甲状腺，大部分来自T4的脱碘转化。T3绝大部分门99.5%)与血浆内蛋白结合，极少数0.5%)处于游离状态。它的生理作用比T4高约4倍。血清T3的检测对于甲状腺疾患的诊断及疗效观察有重要价值，该法与血清T4检测相配合，能提高诊断的符合率。

　　2.参考值129例正常成人(男70，女59)血清总T3值为2.18±0.39 nmol/L，实测范围1.09—3.54 nmol/L。

　　3.临床意义 血清总T3与总T4的检测对甲状腺功能亢进的诊断都是有价值的，无论什么原因引起的甲亢，血清总T3、总T4一般均呈平行性升高。T3比T4升高的幅度更为明显，往往比正常值高数倍(约4-5倍)，而T4仅高于正常值的2-3倍。甲状腺功能亢进早期及复发的初期，血清总T3水平比T4更为灵敏。T3型甲状腺功能亢进只有血清T3增高L则正常，血清总T3是诊断T3型甲状腺功能亢进的特异性指标。

　　甲状腺功能减退时一般T3可降低，但下降幅度不如T4明显，且少数患者与正常值重叠，甚至可出现代偿性增高。某些严重肝病、禁食。高热病者可出现低T3综合征，但T4正常。故有人认为血清总T3的检测对诊断甲状腺功能减退症的意义不大。

　　(四)血清促甲状腺激素(TSH)的测定

　　1.测定原理 人血清促甲状腺激素(thyrod stimulatingormone,TSH)是垂体前叶分泌的一种糖蛋白激素，含有小两个α、β亚基单位，分子量为25000-28 000。主要作用于甲状腺，促使甲状腺摄取碘能力增强，加速甲状腺激素的合成和分泌。检测血清TSH浓度，有助于了解甲状腺轴的相互关系，评价垂体和甲状腺的功能状态。

　　2.参考值 正常成人(15-70岁)为3.4±4 mU/L(0-10 mU/L)，正常儿童(l-14岁)为5.5 L± 4.3 mU/L(1.8-9.5 mU/L)。甲状腺功能亢进患者为 1.8±1.8 mU/L(0-6.8 mU/L)，甲状腺功能减退患者是 102.2±72.4Mu/L(48-300 mU/L)。

　　3.临床意义 血清TSH浓度的检测是诊断甲状腺功能减低症的最灵敏指标，还有助于鉴别原发或继发性甲状腺功能减退。轻度和早期甲状腺功能减退，血清TSH比其他甲状腺功能检测可更早地显示异常，其升高的幅度与甲状腺功能不全的程度成比例关系。原发性甲状腺功能减退由于垂体功能正常，血肉T3、T4浓度减低，致使垂体分泌TSH增加，血清中TSH浓度明显增高(数倍甚至数百倍于正常水平)继发性甲状腺功能减退是继发于垂体或下丘脑功能的减低，血内甲状腺激素降低，TSH也降低。检测血清TSH浓度还可以作为原发性甲状腺功能减退替代治疗期间调节用药的参考指标，用药量不足，TSH升高，治疗满意时，TSH浓度趋于正常。

　　(五)血清反T3(Rt3)测定

　　1.测定原理 正常人甲状腺每天约分泌T4 100nmol，T3 5nmol，rT3不足5nmol。在外周组织中T4约有3.5nmol脱去外环碘后转变为几乎没有活性的ΛT3，剩余的约20 nmol T4经非脱碘途径转变为四碘甲状腺乙酸等代谢产物。因而rT3虽无生理活性，但在调节和维持甲状腺激素中仍起着重要作用。

　　2.参考值126名健康成人(年龄为20-4o岁)血清rT3浓度为0.57±0.097nmol/L实测范围是0.40-0.89 nmol/L。

　　3.临床意义 甲状腺功能亢进和甲状腺功能减低患者血清rT3浓度的变化，与T3地变化大体一致。甲状腺功能亢进时rT3明显高于正常，甲状腺功能减退时则低于正常，但与正值有交叉。慢性肝炎、糖尿病产经性厌食、大手术后、某些药物的应用等，都可致血清rT3浓度升高，并伴有T3浓度的降低;rT3和T3比值上升。病情改善后，比浓度下降地值回升，们与T3比值恢复正常。有人认为在上述消耗性疾病时，血清T3浓度的减低和不具产热活性的IT3升高，可能是机体避免过度代谢消耗的一种保护性机制。

　　近几年来，应用胺碘酮治疗顽固性心律不齐时，发现血清rT3浓度升高，其升高的程度与药效及副作用有相应的关系。因此，可通过检测血清rT3含量来监测胺碘酮药效和毒性作用，并指导临床用药。

　　(六)血清甲状腺微粒体抗体《Tm-Ab测定)

　　1.测定原理 人血清甲状腺微粒体抗体是一种自家兔疫抗体，出现在某些与自家免疫有关的甲状腺疾病中，该项测定对疾病的发病机制、诊断、治疗及预后判断都有一定意义。

　　2.参考值Tm-Ab结合率(%)<20%。

　　3.临床意义 正常人群中Tm-Ah阳性检出率很低，<5%，国外报道<10%，而且滴度均偏低。阳性检出率随年龄增加有增加趋势。女性尤为明显。

　　血清Tm-Ab检测对诊断自身免疫性甲状腺疾病具有重要意义，是一个敏感性极高的指标。

　　(1)诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎：该病又称桥本甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎，发病率较高，在甲状腺疾病中仅次于甲状腺功能亢进症的发病率。该病患者Tm-Ab阳性检出率高达90%-95%。部分原发性甲状腺功能减退症患者可检测出高滴度的 Tm-Ab，现认为这部分患者是慢性淋巴细胞性甲状腺炎病情发展后造成大量甲状腺组织被破坏的结果。

　　有些慢性淋巴细胞性甲状腺患者伴有甲状腺功能亢进症状，即桥本甲状腺功能亢进，Tm-Ah呈持续强阳性。这类甲状腺功能亢进患者本身易演变成甲状腺功能减退症，不宜考虑手术或131二治疗。检测 Tm-Ab有助于鉴别桥本甲状腺功能亢进。

　　(2)甲状腺功能亢进患者约50%有Tm-Ah中度增高，经治疗，Tm-Ab滴度可随病情缓解而下降，甲状腺功能亢进病情控制良好者Tm-Ab下降程度比控制不良者明显。甲状腺功能亢进复发时，Tm-Ab会再度升高，不复发者无再度增高现象。因此，Tm-Ab可作为甲状腺功能亢进治疗过程中观察疗效和复发的指标之一。

　　(3)部分亚急性甲状腺炎患者可有一过性Tm-Abt阳性。

　　(七)血清甲状腺球蛋自抗体(Tg-Ah)测定

　　1.测定原理 甲状腺球蛋白是由甲状腺上皮细胞产生并贮存在甲状腺滤泡中，在某种因子刺激作用下，进人血循环形成特异性抗原，产生特异性抗体即甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)Tg-Ab作用于靶器官甲状腺，破坏甲状腺组织。

　　2.参考值Tm-Ab上结合率(%)<30%。

　　3.临床意义Tm-Ab与Tm-Ab一样，正常人群中阳性检出率<5%，主要用来诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎，阳性率80%。阳性率虽低于Tm-Ab，但有较强的特异性。部分淋巴细胞性甲状腺炎患者Tm-Ab阴性，但Tm-Ab可阳性。同时检测TgAb和Tin-Ah，可提高慢性淋巴细胞性甲状腺炎的阳性检出率，达98%-100%。慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者Tm-Ab和Tm-Ab两者均阳性约占85%。60%甲状腺功能亢进患者表现Tm-Ab阳性。

　　四、器械检查

　　用状腺体积可用触诊、131I互扫描、X线检查和超声测量。触诊法误差大。131I二扫描具有放射性危害J线检查误差率也较高(65.5%)。近年来用超声测量重复性**误差仅为±8%，且对人体无害，所以是当前测量甲状腺体积的最可靠方法。