甲状腺肿大诊治指南

　　疾病简介：

　　甲状腺肿大(goiter)：单纯性甲状腺肿(simple goiter)系由甲状腺非炎性或肿瘤性原因阻碍TH合成而导致的代偿性甲状腺肿大。本病不伴有甲状腺功能亢进或减退的表现，甲状腺呈弥漫性或多结节性肿大。根据发病的流行情况，可分为地方性甲状腺肿(endemic goiter)和散发性甲状腺肿(sporadic goiter)两种。前者流行于离海较远，海拔较高的山区，是一种多见于世界各地的地方性多发病，后者散发于国内各地。

　　发病原因

　　1.合成甲状腺激素原料(碘)的缺乏：

　　为引起地方性甲状腺肿的最主要病因， 1990 年国际碘缺乏组织公布的全世界15 .7亿人口受碘缺乏的威胁，地方性甲状腺肿患者 6.55 亿，我国的地方性甲状腺肿患者 1984 年的 3500 万人和 1992 年的 700 万，占全世界地方性甲状腺肿患者的比例分别是 5.34% 和 1.07% 。因第四纪冰川期溶解的冰层将地球表层的碘冲刷到海洋，所以地方性甲状腺肿多见于离海洋远、地势高的地区，如喜玛拉雅山、阿尔卑斯山等，这些地区土壤、水源、食物中含碘甚少，在我国主要见于西南、西北、华北等地区。

　　2. 甲状腺激素的需要量增加：

　　机体缺碘时不能合成足够的TH，反馈引起垂体TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，刺激甲状腺增生肥大，这种甲状腺肿称为缺碘性甲状腺肿(iodine-deficiency goiter)。如在青春期、妊娠期、哺乳期、寒冷、感染、创伤和精神刺激时，由于机体对TH的需要量增多，可诱发或加重甲状腺肿。

　　3.甲状腺激素合成、分泌的障碍：某些物质也可导致甲状腺肿，常见的致甲状腺肿食物有卷心菜、黄豆、白菜、萝卜族、坚果、木薯、小米及含钙过多(如牛奶)或含氟过多的饮水等因含有硫脲类致甲状腺肿物质或含有某些阻抑TH合成的物质，引起甲状腺肿。药物如硫脲类、磺胺类、对氨水杨酸、保泰松、硫氰酸盐、秋水仙碱、锂盐、钴盐及高氯酸盐等，它们可以遏制碘离子的浓集或碘离子有机化，大量碘化物可遏制TH的合成和释放，从而引起甲状腺肿。另外高碘、某些遗传缺陷致TH合成障碍及Tg基因突变等均可影响甲状腺激素的合成障碍。

　　病理改变

　　单纯性甲状腺肿的病理改变是一个动态的变化过程，取决于原发病的严重程度与病程的长短，其最显著的病理改变是滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变扁平，这显示了甲状腺功能不足的现象。虽然镜下可看到局部的增生状态，表现为由柱状细胞所组成的、突入滤泡腔的乳头状体，但此种增生状态仅为代偿性的。形态方面，单纯性甲状腺肿可分为弥慢性和结节性两种。前者多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在于腺体的各部。而后者，多见于流行区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围被有不甚完整的纤维包膜。结节性甲状腺肿经相当时期后，由于血流循环不良，在结节内常发生退行性变，引起囊肿形成(往往并发囊内出血)和局部的纤维化和钙化等。

　　甲状腺肿发生的基本病理机制是TSH及其他致甲状腺增生的因子对甲状腺滤泡上皮细胞生长的促进作用，上皮和滤泡的增生最终使甲状腺逐渐增大。早期的甲状腺肿呈均匀而弥漫性的腺细胞肥大和增生，同时血管显著增多，甲状腺重量增加。

　　临床表现

　　1.甲状腺肿大：除甲状腺肿大外，往往无自觉症状。甲状腺常呈轻度或中度弥漫性肿大，质地较软，无压痛。因肿大多为渐进性的，故多无明确的发病时间，一般在地方病调查、体检时才被发现。早期为弥漫性逐渐肿大，质软，以后可形成大小不等的结节、质地坚韧，无血管杂音及震颤。晚期逐渐发展呈巨大甲状腺肿，并可有大小不等的结节，呈结节性甲状腺肿

　　2.局部压迫症群：随着甲状腺的肿大，可出现对邻近组织器官的压迫症状，如气管受压可出现堵塞感、咳嗽及呼吸困难，巨大的甲状腺肿的长期压迫可造成气管狭窄、弯曲、变形、移位或软化，诱发肺气肿及支气管扩张的发生，严重者可导致右心室肥大;食管受压可造成吞咽困难;喉返神经受压会导致声音嘶哑、刺激性干咳。胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部、上肢静脉回流受阻，表现为面部青紫、浮肿、颈部与胸部浅表静脉扩张，但均较少见。

　　3.甲状腺功能：T3和T4水平基本正常，TSH水平大多正常，亦可有不同程度的增高。少数结节性甲状腺肿者可转变为甲亢，也可发展为甲低。

　　4.影像学检查：

　　超声：可明确显示甲状腺形态、大小及结构，是甲状腺解剖评估的灵敏方法。

　　核素扫描：主要是评估甲状腺的功能状态。早期可发现均匀性变化，晚期可发现有功能结节或无功能结节。

　　B超引导下的甲状腺细针穿刺活检：安全可靠、简便易行、诊断准确性高。对良性甲状腺疾病，包括GD、结节性增生性甲状腺、甲状腺炎和良性肿瘤均有重要诊断价值。

　　诊断鉴别

　　一、诊断依据

　　1.居住于碘缺乏地区，或具有高碘饮食史,部分患者呈现典型甲状腺肿大家族史。

　　2.甲状腺肿大，但无明显的甲状腺功能异常征象。

　　3.血清游离T3 ( F T3)、游离T4 ( F T4)一般在正常水平，甲状腺刺激激素无异常。

　　4.甲状腺摄碘率正常或增高，但高峰不提前，且能被T3遏制。甲状腺结节出现自主功能时，则不被T3遏制。

　　5.放射性核素扫描见弥漫性甲状腺肿，核素分布均匀，少数可呈无功能性结节图像。

　　6.缺碘性甲状腺肿者，尿碘排出率明显降低。

　　二、鉴别诊断

　　1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis)：本病属于自身免疫性甲状腺疾病，初期甲状腺功能正常，但多数患者具有甲状腺功能减退的临床表现。甲状腺球蛋白抗体与甲状腺过氧化物酶抗体常明显升高。甲状腺穿刺细胞学检查呈现典型淋巴细胞浸润特征。

　　2.甲状腺癌(Thyroid cancer)：触诊时包块可有结节感，不规则、 质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆，细针穿刺甲状腺活检找到癌细胞可明确诊断。

　　3.Graves病：肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可听到血管杂音，临床有高代谢的表现，同时有甲状腺激素和甲状腺刺激激素含量的异常。

　　分类

　　根据病史分析和临床表现，甲状腺肿也可分为：

　　(一)代偿性甲状腺肿(Compensatory goiter)

　　青春期或青春期后期发生的生理性代偿性甲状腺肿，女性多见，也包括妊娠期的甲状腺肿。这是由于机体内甲状腺激素的合成不能满足不断增加的生理需要，因之甲状腺呈代偿性肿大。此种类型甲状腺多为轻度或中度肿大，质地较软，或中等硬度，甲状腺功能正常，多无局部压迫表现。

　　(二)多结节性甲状腺肿(Nodular goiter)

　　多结节性甲状腺肿可能由于甲状腺激素的轻度合成障碍所致，因为血清T4下降，垂体反应性的分泌，使得TSH轻度增高，引起甲状腺肿。由于甲状腺肿是代偿性的，所以大多数病人的甲状腺功能是正常的。多数临床无症状，仅在体格检查时发现甲状腺肿大，并有结节。常因呼吸道阻塞或吞咽困难而就诊，对症状不明显者应仔细询问有无呼吸道阻塞情况。患者的甲状腺也可能向胸骨后肿大，在向上伸展双臂且可以看见有明显的胸骨后甲状腺肿时，可见到颈静脉扩张及面部充血。年龄较大的少数多结节性甲状腺肿病人也可出现甲状腺功能亢进。

　　(三)先天性甲状腺肿(Congenital goiter)

　　系先天性甲状腺激素合成障碍，严重时即是散发性呆小病，后者是婴儿时的一种粘液水肿综合征，其特点是生长发育障碍，智力迟钝，全身弥漫性粘液水肿，同时有明显的甲状腺功能减退的症状和体征。