脊柱肿瘤诊治指南

　　疾病简介：

　　脊柱良性肿瘤(Spinal benign tumors)一般发展较慢，病期较长，患者年轻，除疼痛及压迫神经症状外，多无全身症状，X线片和CT可提供诊断帮助，血沉正常。脊柱恶性肿瘤则发展较快，病期较短，较快出现神经受压症状，X线片、CT、MRI呈现破坏性骨病变，多为单一病变，多发骨髓瘤，可为多发病变并应做骨髓像检查，血沉可增快。脊柱转移瘤虽然也呈现骨破坏性病变，但半数以上患者的脊柱转移病变为多发，全身检查多数可发现原发病灶，或有原发灶手术之历史。

　　分型分期

　　脊柱肿瘤(Spinal tumor)可分为三类，即原发良性骨肿瘤(Primary benign bone tumors)、原发恶性骨肿瘤(Primary malignant bone tumors)和转移瘤(metastases)。原发良性骨肿瘤与原发恶性骨肿瘤的发病率，大致相等或恶性者较多，美国Mayo医院统计，发生在脊柱和骶骨的良性原发骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的5.9%(57/956)，而脊柱原发恶性骨肿瘤则占全身恶性骨肿瘤的19.5%(186/9536)，我国刘子军等报道，发生于脊柱良性骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的4%，恶性骨肿瘤占全身恶性骨肿瘤的9.31%，恶性肿瘤均多于良性者，随着人寿命的延长及检查手段的进展，转移瘤的发生及检出有增加之趋势，转移瘤的数量已超过了脊柱原发恶性肿瘤，因此总的来说发生于脊柱的肿瘤，恶性多于良性。

　　1.原发良性肿瘤

　　主要有骨样骨病(osteoidosteoma)，成骨细胞瘤(osteoblastoma)，动脉瘤样骨囊肿(aneurismacl bone cyst)，血管瘤(hemangioma)，嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)，骨软骨瘤(osteochondroma)和良性巨细胞瘤(giant cell tumor)等。

　　(1)骨样骨瘤和成骨细胞瘤　好发于儿童及青年人，男多于女，二者均系成骨性质，发病部位以腰椎和胸椎最多，其次为颈椎和骶椎，约有1/2病变在椎弓或椎板，1/5发生在小关节，还可发生在横突，其生长造成脊柱不平衡，发生脊柱畸形，脊柱侧弯，有时局部可触及肿物，症状主要为疼痛，突然发病，或慢性发病，服**可能缓解疼痛，出现神经受压症状者不少。

　　X线片肿瘤呈卵圆形或圆形病灶，中央骨质松，比较透明，周围骨质硬密度增加，直径1～2cm。CT检查有助于确定肿瘤所在脊椎的部位，有助于手术计划。

　　治疗为局部切除，发生在脊椎附件者可以整个切除，发生在椎体者则行病灶内去除。切除彻底可免复发，术后脊柱畸形可逐渐改善，Ozaki等(2002)报道9例骨样骨瘤和13例成骨细胞瘤。病变在颈椎2例，胸椎6例，腰椎10例，骶椎2例，从疼痛开始至手术切除时间8.6周者10例，16.6周者12例，17例有脊柱侧弯，2例骨样骨瘤，9例成骨细胞有压迫神经症状，术后16例脊柱侧弯有改善，2例骨样骨瘤切除不彻底而复发，2次切除。

　　(2)脊椎血管瘤　中年人发病者较多，亦见于青年人，大多在胸椎椎体，颈及腰椎者较少，亦有累及整个脊椎者，包括椎体、关节突、椎弓根、椎板及棘突，主要症状为疼痛，少数人无痛，病椎棘突常压痛及叩击痛。X线片可见椎体中有竖状条纹，栅栏状，CT显示为“骨柱”(spike of bone)椎体呈正常大小且无膨胀，椎弓棘突病变则密度减低，MRI 胸2为高信号，胸1也为高信号(因有水与脂肪)。除疼痛外，可以压迫脊髓。

　　治疗，仅有疼痛者可进行放射治疗，3000～4000Gy，效果较好。对有脊髓压迫症状者，可进行减压，但术中出血甚多。缓解脊髓受压症状，主要依靠放射治疗。椎体切除手术较大，并不是优选治疗，近几年经皮椎体成形对脊柱血管瘤应是优选，可较快止痛，术后进行放疗，放疗效果较满意。

　　(3)嗜酸性细胞肉芽肿　常见于胸椎，症状为渐进性疼痛，病椎棘突压痛和叩痛。X线平片可见椎体内有溶骨样腔状改变或椎体已受压成扁平椎(vertebral plane)。除疼痛外还可出现压迫神经症状。诊断应行活检或穿刺活检，对儿童病变应行支具保护，以防发生脊椎后凸。低剂量放疗有效，本病有自限性，椎体高度可恢复50%以上，对有压迫神经症状者手术切除椎骨亦是可选择的方法。

　　(4)骨巨细胞瘤　主要破坏椎体，手术切除为主要治疗，但复发率较高。

　　(5)其他　如骨软骨瘤，多长在椎弓部，可手术切除，脊柱纤维结构不良，本节不详述。

　　2.原发恶性骨肿瘤

　　(1)脊柱成骨肉瘤　其发病率占恶性肿瘤的20%，10～20岁青年人多，成人亦可发病，主要累及椎体，但后方附件亦可受侵犯。症状为疼痛，开始间歇性，很快成为持续性进展较快，压迫脊髓神经症状，X线片呈破坏性或成骨性改变，MRI可显示病变之全貌及压迫脊髓情况，血碱性磷酸酶常增高。

　　(2)浆细胞或多发性骨髓瘤　也常见于脊柱，引起骨质稀疏和溶骨性破坏，常表现出疼痛、病理性骨折以及弥漫性骨质疏松。实验室检查包括钙离子的增加、血细胞比容下降以及异常蛋白检测。治疗为放射治疗30～40Gy(3000～4000rad)加或不加化疗。对那些脊柱不稳定和伴有顽固性神经症状的患者可予手术治疗。

　　(3)其他　脊柱软骨肉瘤，可发生于脊柱，较成骨肉瘤略少，尤因瘤等亦可发生于脊柱，脊索瘤主要发生骶椎。

　　脊柱恶性肿瘤的诊断，依据活检。

　　3.脊柱转移瘤

　　其发生率较高，在20世纪80年代宋献文等报道85例脊柱肿瘤中，转移瘤23例，当时主要选手术治疗，可能选择转移瘤病例较少，20世纪90年代胡有谷等报道80例脊柱肿瘤中，转移瘤占一半以上(43例)。杨荣利等(2002)报道脊柱转移瘤87例。

　　发病年龄：转移瘤发病以中年人为多，在45～56岁间最多。累及脊柱部位，综合几组276例中：胸椎103例(37.3%)，腰椎102例(36.9%)，颈椎42例(15.2%)，骶椎22例(7.97%)，多段7例(2.5%)。转移瘤发生在多椎节者187例(67.75%)，单椎节89例(32.24%)。

　　原发瘤，明确原发瘤者248例，其中肺癌最多80例(32.25%)，其次为乳癌47(18.95%)，消化道癌39例(15.72%)，前列腺癌16例(6.45%)，甲状腺癌14例(5.6%)，肝癌14例(5.6%)，肾癌13例(5.24%)，鼻咽癌9例(3.6%)，再次还有膀胱癌，黑色素瘤、鳞癌、胰腺癌、淋巴癌等。

　　临床表现

　　疼痛为主要症状，呈进行性，由于肿瘤发展较快，出现脊髓或神经受压症状者一半以上。

　　影像学检查

　　1.X线片　显示转移瘤，主要是骨破坏，但早期病变可以被忽略。

　　2.MRI　可显示病变情况及脊髓受压，MRI是较好检查。

　　3.核素检查　可显示转移瘤处吸收增加，浓集，是检出转移瘤的重要方法，移瘤由Spect检出率较高，但不足之处是不能像MRI提供脊髓是否受压。

　　其他检查

　　活检：活检是获得病理诊断的主要手段，为治疗提供参考，脊柱肿瘤部位深在，手术切取活检，代价较大，因此多用穿刺活检，选用较粗针，以取出2、3块组织，行组织学检查为佳，对于X线片及CT明确部位的良性肿瘤，如骨样骨瘤、成骨细胞瘤、骨血管瘤等，可不经活检，而行手术切除，标本活检。但对于诊断不明确的良、恶性及转移瘤，则应行活检。

　　1.颈椎活检：仰卧位在颈前施行，透视定位，以一手指在颈动脉鞘与甲状腺之间压至椎前，以推开两边组织，局麻下穿刺针向中线直至椎体刺入取之。

　　2.胸椎穿刺活检：俯卧位施行，病变椎透视下定位，距棘突旁5cm处进针建议用2针，1针较细于椎旁刺入至肋横突间隙，另1活检针与之成30°~40°角向中线刺入椎体病灶处。

　　3.腰椎穿刺活检：俯卧位进行，距棘突旁开8cm处进针，亦以2针为好，1细针直刺抵横突，另活检针与该针成40°角向中线过横突下缘入椎体中取活检。

　　鉴别诊断

　　1.脊柱结核　脊柱结核除椎体破坏外，椎间隙均受累变窄，而骨肿瘤则一般不破坏椎间盘。脊椎结核常有椎旁脓肿，而恶性肿瘤仅在椎体外有扩张发展，不形成流注脓肿。

　　2.压缩性骨折　脊柱压缩骨折，主要是椎体上缘受压向椎体内骨折，长方形椎体呈上压缩楔形。脊柱肿瘤破坏椎体，椎体受上下压力发生楔形改变，上下椎板均压缩，呈真楔形改变。

　　并发症

　　脊柱肿瘤患者，尤其是恶性脊柱肿瘤患者及转移癌患者全身状况一般较差，对手术的耐受力也较差，而前路手术，尤其是胸腰椎前路手术的创伤很大，故并发症相对多见。

　　一般并发症：

　　1.肺部　多见于患者全身营养状况差、衰竭、恶液质、以及临床原发病灶为肺癌等情况的患者。是围手术期死亡的主要原因。

　　(1)肺炎：与气管内插管麻醉、术后卧床及胸腰椎术后呼吸受限有关，常为坠积性肺炎。

　　(2)肺栓塞：可能原因：

　　①癌栓进入肺;

　　②手术时间长，因体位压迫易形成局部静脉血栓，并出现血栓脱落;

　　③原有深静脉血栓脱落。

　　(3)肺不张：

　　①肺部有炎症;

　　②痰液黏稠，不易咯出;

　　③胸部手术后。

　　(4)血气胸：胸膜外手术不小心损伤胸膜，而未发现，或及时修补;止血不彻底，引流不通畅或未放置胸腔闭式引流。

　　2.心血管

　　(1)心律失常：与术中对迷走神经、交感神经干牵拉或损伤，以及手术时间长，术中缺血时间长，以及合并肺部并发症等有关。原有心肌缺血者更易出现。

　　(2)心功能不全：与心律失常、心肌缺血、血容量不足，以及术后补液不当有关。

　　(3)深静脉栓塞：在术中时间长及手术压迫体位，血流动力学的改变等有关。

　　3.泌尿系统并发症　主要为泌尿系感染，与术后留置导尿管有关。

　　4.神经损伤并发症　主要是手术显露过程中引起损伤，如喉返神经、喉上神经、交感干及神经根等损伤。在腰椎前路手术时可损伤神经根，引起下肢无力、足下垂等。

　　5.感染并发症　可能出现切口内部感染或纵隔感染、脓胸等，与无菌技术差、手术操作粗暴、局部引流不畅、患者抵抗力差、身体其他部位有感染灶以及残留异物等有关。

　　6.褥疮　与患者长期卧床，营养状况差，有脊髓神经功能损害，护理不周全等有关。

　　肿瘤切除的并发症：

　　1.大出血　常见原因有：

　　(1)癌肿侵袭到大血管，如椎动脉、胸腹主动脉等;

　　(2)肿瘤侧支循环丰富;

　　(3)节段血管处理不当，血管回缩;

　　(4)假性动脉瘤;

　　(5)术前准备不充分，未进行肿瘤营养动脉的栓塞;

　　(6)切除范围广，误伤邻近血管。术中出血凶猛，一般压迫止血难以控制，出血量大，患者血压下降。应快速补充血容量，包括大量输血。采用明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶一起压迫止血，时间可达15~30min。暂时压迫止血的同时，保持术野清晰，扩大显露范围，寻找出血点，采用双极电凝等止血。如仍无法控制，则行紧急血管造影，明确出血部位，予以栓塞等处理。若为主干动脉出血，则需请专科医师协助修补或人造血管移植重建。

　　2.局部复发　主要原因为局部残留病灶，术前对肿瘤病灶范围不清或肿瘤波及局部软组织而难以切除。术后症状复发或脊髓损害加重，X线片、CT/MRI检查可以明确。对良性肿瘤或骨母细胞瘤等复发应再次手术切除。恶性肿瘤、转移癌等以化疗、放疗为主，如MRI示范围局限，可以切除，亦可以考虑再行手术。

　　3.体腔内种植转移　恶性肿瘤或转移癌切除过程中，肿瘤细胞种植在胸腔、腹腔内，引起种植转移。表现为胸、腹部疼痛或出现包块。而脊柱肿瘤或原发癌少有此类型的转移方式，需考虑种植转移的可能，切除病灶病理检查可证实。如局限，可手术切除。并进行放疗或化疗。

　　脊髓减压并发症

　　1.脊髓损伤加重　发生原因有：

　　(1)节段血管结扎时太靠近椎间孔，影响脊髓节段营养血管的血供。

　　(2)局部出血，术野不清，盲目进行椎管减压。

　　(3)采用骨水泥填充椎体缺损部，聚合过程中释放热量致脊髓损伤。

　　(4)压迫止血时误伤。

　　(5)局部血肿压迫。患者原无脊髓功能损害，术后出现脊髓功能损害，或损害加重，或损害平面上升。一般麻醉苏醒后即发现脊髓损伤加重多为直接损伤，而局部血肿形成压迫常在术后4~5h逐渐加重。除血肿压迫需急症手术清除外，其他情况一般非手术治疗，应以脱水、激素及神经营养药物为主，也可进行高压氧治疗。

　　2.脑脊液胸腔瘘　胸椎肿瘤经胸腔入路切除。出现硬脊膜损伤后，未修补或修补不良，脑脊液从蛛网膜下流出至胸膜腔。不多见。表现为胸腔积液，胸水为淡血性。行椎管造影，可见造影剂漏至胸腔内。可抽取10ml的自体血，注入至硬脊膜损伤后，以凝血块堵塞瘘口。或开胸进行硬脊膜修补。

　　脊柱重建并发症：

　　1.植骨不融合、植骨块骨折、植骨块滑移等　多见于单纯行植骨融合时，与植骨床处理不当、植骨块强度不足、植骨块太小、破坏骨组织没有完全切除以及术后没有有效的外固制订动等有关。随着内固定技术的应用，此类并发症已明显减少，但螺钉如进入植骨块与植骨床界面则会影响植骨融合。

　　2.内固定松动、断裂　原因可能是多方面。内固定器械设计缺陷，如没有防止螺钉松脱装置，也有内固定器械也存在质量缺陷。医源性因素也相当多见，如固定螺钉误入椎间隙、肿瘤切除后骨缺损区没有达到真正修复重建、术中反复调整内固定器械等，没有确实固定或没有良好植骨融合等均可导致内固定的松动和断裂。无论患者采用前路或后路内固定，术后均需要辅助一些有效的外固定，如颈托、支具等，以消除一些有害的应力作用，如扭转应力等。应嘱咐患者积极配合治疗，适当减少不适宜的运动。一般早期的松动主要与医源性因素有关，而晚期松动或断裂则主要植骨不愈合等有关，没有植骨融合，任何内固定都将失败。

　　3.内固定导致血管损伤　尽管不多见，但临床上已有报道应用前路或后路内固定器械时，使用螺钉太长、偏离方向等造成椎动脉损伤、主动脉假性动脉瘤、髂总动脉损伤等。此类并发症极为严重，随着内固定技术的广泛应用，发生率将会上升，应引起临床医师的警惕。

　　4.人工假体滑移　人工椎体滑脱压迫脊髓是最严重的并发症，可导致患者死亡。滑脱原因有多种，如假体设计不合理、肿瘤切除不彻底，骨质继续破坏、放疗、植骨块条件不好等。滑脱发生在颈椎可发生四肢感觉运动障碍、呼吸窘迫、循环衰竭等。胸腰骶椎的滑脱可发生躯体、下肢感觉运动功能急剧减退或恶化，大小便失禁等。影像学检查可见假体移位。应选择适当的假体再次手术。

　　5.骨水泥热灼伤　骨水泥聚合过程中，可释放热量，局部温度达80℃(人工关节置换术时测量结果)，如有骨水泥溢入椎管，则可引起硬脊膜和脊髓损伤。注意预防，骨水泥应成面团后置入椎体缺失部。在硬膜前应明胶海绵隔开。在聚合过程中不断以冰盐水冲注。

　　6.骨水泥构建断裂、松动　骨水泥构建具有良好的抗压缩性能，但抗剪切性能较差，可出现构建断裂、移动，原因主要有：

　　(1)上下椎体骨面处理不佳，如未开槽;

　　(2)软骨板保留或骨水泥界面嵌入软组织;

　　(3)无Steinman针行固定椎体加强;

　　(4)术后屈伸及旋转活动未限制。如骨水泥中未掺入钡剂，则术后X线检查难以确定，但掺入钡剂会影响其强度。X线摄片见骨界面有透亮区，局部出现脊柱不稳。

　　总之，随着缓癌药物、各种辅助治疗手段的发展，肿瘤患者的生存率明显提高。对于那些因脊柱肿瘤而临近死亡的患者，仅仅对症治疗，是不可取的。对脊柱肿瘤患者采取适当的外科手术治疗，对神经功能恢复及预后都有积极作用。只要全身情况允许，能够耐受手术，就不应该放弃手术。随着内固定器械的进一步发展，肿瘤局部和全身治疗方法的完善，以及人们对肿瘤认识的不断深入，脊柱肿瘤的外科治疗必将取得更大进展。
 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”