老年人口腔颌面部恶性肿瘤的治疗

　　近年来，每年国内口腔颌面部肿瘤新发病约160万，已患病者200万，死亡约130万。且在癌瘤死亡者中，年龄有明显日益老龄化的趋势。因此，癌瘤已成为严重威胁老年人健康的常见病、多发病，是近年来医学领域中颇受重视的研究课题。无论在西方国家或我国在患病年龄上都有明显愈益老龄化的趋势。有报道指出：发生口腔癌的危险随年龄增长急剧上升，由30岁男性的7/10万至60岁时接近 80/10万。上海交通大学口腔医学院颌面外科1986～1998年1835例口腔鳞癌患者中，60岁以上占42.20%(774/1835)。统计资料还表明：1986～1998年老年患者比例呈逐年上升趋势，由1986年的33%增加至1998年的45%，这可能与整个人群平均寿命的延长有关。老年人恶性肿瘤患病率高于良性肿瘤，癌多于肉瘤且以鳞状细胞癌最多见等为特点。 那么，老年人口腔颌面部恶性肿瘤如何治疗呢?

　　(一)治疗原则

　　1.良性肿瘤 一般以手术治疗为主。如检查结果是恶性肿瘤，则还应扩大切除范围。有些肿瘤如脉管瘤，也可以选择冷冻、激光或注射硬化剂等综合疗法。

　　2.恶性肿瘤 对老年人口腔颌面部恶性肿瘤的治疗原则除早期及未分化癌，以及年迈多病不允许进行手术者外，均应以外科手术治疗为主;或采用以外科手术为主，辅以放疗、化疗、免疫治疗以及中医中药治疗的综合治疗。

　　(二)手术治疗

　　老年患者肿瘤手术特点如下。

　　1.老年人中患心血管疾病者较多。临床上选择局部麻醉药及肾上腺素的应用方面应予特别注意。一般情况下，利多卡因最为常用，因其镇痛效果好，维持麻效时间长。伴高血压的患者是否应使用肾上腺素一直是有争议的。我们的经验是：麻药中加1∶20万～40万浓度的肾上腺素是安全的，不应视为一定禁忌。近年来，选用长效麻醉药盐酸布比卡因作为局麻药者有增多趋势。布比卡因维持局麻时间长，且不用肾上腺素，常常也可达到良好的镇痛效果。因此，更适用于患心血管疾病的老年患者。对于需在全麻下手术者，避免应用对血压影响较大的药物。对心功能不良的患者应在心电监护下进行手术，有利于及时发现和迅速处理意外变化。必要时，应与内科合作，请内科医师共同监护及处理心血管危象。

　　2.老年患者抗感染能力差。由于多数老年人术前曾患有慢性支气管炎甚至肺气肿，肺代偿功能差，加之口腔颌面部肿瘤治疗术后，影响吞咽功能容易发生误吸，可并发吸入性肺炎。其次，口腔内手术区术后反应性肿胀或局部伤口内渗血、引流不畅均可造成周边口腔缩小，上呼吸道部分梗阻，慢性缺氧，加之老年人反应迟钝，反射减弱，恶性循环导致呼吸衰竭死亡。因此，术后必须采取加强口腔护理，重视口内吸引保持上呼吸道通畅，加强抗生素的应用，增强营养，及时纠正电解质紊乱等系列措施。

　　3.一般来说，老年患者对环境、外伤以及手术的应激能力较弱。因此，手术后可发生应激性上消化道出血，据上海第九人民医院数据统计，应激性上消化道出血列术后并发症的第二位(20.2%)。患者术前有消化道溃疡史者与术前无消化道溃疡史者其术后发生上消化道出血的几率基本相似(3.45%与 3.46%)，可以说明应激的作用。术后发生上消化道出血者多见于特大型或大型手术的患者，特别是多见于短时期内多次手术的患者，也说明术后上消化道出血与应激有关，与手术创伤有关。

　　(三)放射治疗

　　一般对早期癌瘤手术或放疗均可取得较好疗效。对未分化或低分化的口腔癌宜优选放射治疗;对大多数晚期病例或已累及骨质的病例则单独放射治疗常难治疗，需与外科手术合并进行综合治疗。

　　老年人口腔癌患者通常伴有不同程度的牙周炎、龋齿或残冠、残根，多个牙松动、脱落缺失戴有义齿，有的义齿修复不良造成舌或颊黏膜的创伤性溃疡。在放疗前如果疏忽了这许多因素的存在，未作必要的恰当处理或给予一定的预防措施，及易造成放射性骨髓炎或骨坏死。

　　老年癌症患者常患有不同程度的心血管系统疾病，在放疗期间有可能发生心脑血管意外。在放疗前应给予恰当的处理及备有预防措施，必要时请内科医师协助治疗，并且在放疗前应将有关情况通知患者及家属。

　　初步随访结果表明：老年人口腔癌患者接受放射治疗的疗效与年轻患者相比基本一致。因此，我们认为：只要患者情况允许，应尽量不要轻易放弃放疗机会，以进一步巩固口腔癌手术疗效或对晚期口腔癌患者的姑息性治疗以达到延长生命的目的。

　　(四)化学药物治疗

　　20世纪80年代以来，化学治疗在恶性肿瘤治疗中已广为应用。化学治疗可用于晚期或复发病例的姑息治疗;亦可作为综合疗法与手术或放疗相结合，称为辅助化疗(adjuvant chemotherapy)。

　　众所周知，缓癌药物绝大多数是由于其严重的不良反应而限制了应用，大多数化疗药物进入机体后是靠肝、肾、肺解毒、排泄。而老年人机体总的是处于退化时期，生理功能及脏器储备代偿能力均较青壮年明显为差。如化疗不当，会引起肝、肾、肺等脏器功能的严重损伤。