口腔鳞癌综合序列治疗的临床研究

　　口腔颌面部的恶性肿瘤以鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)最多见，口腔鳞癌(Oral squamous cell carcinoma, OSCC)的高发及颈部区域性转移或向远处转移使其严重威胁着人类的健康，探索一种合理而且规范的治疗手段势在必行。自从邱蔚六院士等提出头颈部恶性肿瘤的综合序列治疗(comprehensive and sequential therapy)[1]理念后，口腔恶性肿瘤的治疗逐步规范起来，作者从2000年8月开始将此理念运用于口腔鳞癌的治疗中，取得了理想的治疗效果。现报告如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料 收集自2000年8月至2005年8月期间，在枣庄矿业集团中心医院及山东大学口腔医院住院并确诊为口腔鳞癌中晚期患者60例。男性39例，女性21 例;年龄在32-83岁，平均年龄62岁;其中舌癌18例，牙龈癌10例，口底癌10例，颊癌8例，唇癌7例，中央性颌骨癌5例，口咽癌2例。根据国际抗癌联盟(UICC)1992年口腔癌的国际TNM分类及分期标准对这60例OSCC病人进行分期，其中II期22例，III期20例，IV期18例。其中低分化者5例，中分化17例，高分化38例。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1新辅助化疗 根据序列治疗的原则，病人经过切取活检病理确诊为口腔鳞癌后，收入院并行临床分期。常规检查无化疗及手术禁忌症，遂及早给予平阳霉素行术前诱导化疗。首先给予平阳霉素3mg，0.9%生理盐水20ml 静推或加入0.9%生理盐水250ml静滴。经观察无过敏反应后，第二日起每日给予平阳霉素8mg加入0.9%生理盐水250ml或500ml缓慢静滴，维持2-4h，如出现发热反应，立即给予地塞米松磷酸钠注射液5mg加入化疗药物缓慢静滴。化疗同时给予鲨肝醇片50mg、VitB6片20mg及利可君片20mg每日三次口服。常规10天为一疗程，三天后复查血常规，一疗程结束，再次复查血常规及肝功能、肾功能等。除非年老体弱或对平阳霉素反应比较敏感，出现消化道症状及骨髓抑制症状太明显，导致全身状况较差的，其化疗仅给予7天，共有5例患者减少至7天。化疗后对瘤体大小及全身状况进行评价。

　　1.2.2手术 根据患者病情，行肿瘤扩大切除联合颈淋巴清扫术，因为本组60例病人临床分期均为II期以上，手术根据具体情况分别采用了根治性颈淋巴清扫、改良根治性颈淋巴清扫或者肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，联合口腔癌扩大切除术。有5例采用了胸大肌皮瓣转移修复口底或颊咽部组织缺损，5例采用了舌瓣转移修复颊部组织缺损;2例采用了前臂皮瓣游离修复舌部大面积缺损，1例采用了背阔肌皮瓣游离修复但1周后出现皮瓣坏死，其余均为邻近皮瓣转移修复或直接缝合;2例采用了中厚皮片移植修复。10例下颌骨部分或半侧切除的患者接受了成形钛板固定修复。手术均严格按照无瘤原则进行，术中均行切缘快速病理检查，确保肿瘤的彻底切除。31例术中或术后联合气管切开术以保证病人的安全。术中及术后输血的病人共12例，尽可能遵循不输血的原则。所有病人术后都未给予止血药物应用。

　　1.2.3 放疗 术后放疗应及早施行，所有病人均在术后6周内接受40-60Gy的放射治疗，对于分化程度高、肿瘤分期早的病人酌情减低放疗剂量，而对于分化程度低，临床分期晚的病人，放疗量必须足够60Gy，放疗持续时间一般不超过3个月。

　　1.2.4 康复治疗及中医药辅助治疗 多数病人经以上治疗后均存在术后瘢痕挛缩畸形、张口受限等功能障碍、心理障碍等，在定期复诊密切观察的同时，给予酌情义齿修复、赝复体修复及张口锻炼、颈部及肩部等部位的功能锻炼的指导，还要在心理上给予疏导，帮助病人增强战胜疾病的信心和决心，最大限度地配合治疗。中医药可给予增强免疫力的辅助应用。

　　1.3 所有病人均按照术后放疗后定复诊期，即1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年、5年的复诊间隔，部分病人复诊更频繁。复诊观察肿瘤的复发情况、转移情况，观察功能障碍状况及指导功能锻炼，对于并发症的对症处理等，并记录术后放疗后1年、2年及5年的复发例数，计算复发率，并统计5年后因口腔癌死亡例数。

　　2 结果 60例口腔鳞癌患者，经过采用平阳霉素新辅助化疗、手术、术后放疗等手段进行规范的综合序列治疗，观察5 年生存率及复发转移情况。结果60例患者1年后复发12例，复发率20%，其中2例患者并发食道癌，1例转移至肺部;2年后复发14例，复发率 23.3%，累计转移6例(包括2例并发食道癌患者)，1例对侧颈部区域性转移，其余均转移至肺部，其中死亡2例;5年后总复发18例，复发率30%，累计转移11例，共死亡15例，生存率75%。其中，II期病例22例，5年生存率为90.9%，仅2例病人死亡。而其余38例晚期病人，5年后有13例因口腔癌复发及转移而死亡，五年生存率仅65.8%。

　　3 讨论

　　纵观恶性肿瘤治疗方法的历史发展与演变，不难看出，肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤化学治疗学构成了现代肿瘤治疗学的三大支柱。手术、放疗及化疗三种手段各有特点，互为补充。这三种方法有机地结合在肿瘤的治疗上，形成了现今肿瘤治疗学中缺一不可的格局。【2】

　　化学药物治疗属于全身治疗，该疗法始于1946年，20世纪70年代中期以后被正式用于实体瘤的治疗。口腔颌面部恶性肿瘤中，未分化癌、低分化癌及淋巴造血系统的恶性肿瘤适合以化疗为主的综合序列治疗，但单纯依靠化学药物尚难以治愈口腔颌面部大部分类型的实体肿瘤。术前化疗即诱导化疗，又称新辅助化疗(new adjuvant chemotherapy)，是术前或放射治疗前采用的化疗方法，即患者为新发病例，且未经过任何治疗而采用化疗的方法。该疗法的优点非常明显，可以使瘤体明显缩小，变不能手术为可手术，同时使手术的切除范围相应缩小，提高了手术的效果;局部血运良好，药物容易进入肿瘤体内而充分发挥作用;局部无任何斑痕组织，解剖层次清楚，不影响手术的进行;化疗药物可杀灭或减少血运中的亚临床灶，有可能避免复发或转移，特别是对于那些高转移倾向的肿瘤;此外，化疗不需要特殊设备，容易开展，而且费用不高，经济实用。诱导化疗可以提高手术效率，虽然原则上化疗后不应减小原肿瘤的手术范围，但一个成功的诱导化疗，不但有可能缩小手术范围，还可减少术后复发和远处转移。【3，4】作者选用不影响免疫功能的化疗药物平阳霉素化疗，该药物对头颈部鳞癌特别敏感，大多数患者不仅瘤体缩小明显，而且疼痛症状也明显改善，患者也增强了对抗癌成功的信心，能更好地配合下一步的手术及放疗。

　　诱导化疗结束后，未有明显的手术禁忌症，便可着手实施手术。手术以功能性及选择性颈淋巴经扫为主，原发灶切除范围均达到恶性肿瘤的安全边界，并使术中切缘快速病理显示为阴性为标准。邱蔚六院士提出，口腔颌面部癌瘤手术，特别是大手术前后应采取以下措施：1.术前应尽量选择对免疫功能影响少的治疗，如用不影响免疫功能的化学药物(如平阳霉素)以及采用间隙脉冲给药等。2.术前即开始进行免疫支持治疗。3.术中尽量不用乙醚、巴比妥类麻醉药，如采用应尽量减少用量。应尽量减少出血和输血。4.术后无特殊需要应少用或不用激素;化疗和放疗应至少在2周后开始，对免疫指标长期不恢复者，应慎用或暂缓化疗。 5.术后应定时观察免疫指标的动态变化，以便随时给予治疗。【1】所以，在不影响病人免疫功能的前提下，给予术前诱导化疗，是使手术获得成功的前提之一。

　　尽管手术是目前治疗口腔鳞癌最主要及有效的方法，但术后放射治疗仍然非常关键。而且，放射治疗是与手术结合得最多的方法，因为专业立场不同，外科医生与放射治疗医师在术前放疗及术后放疗的选择上意见经常不一，并且常有争论，即使外科医生之间也存在较多的意见分歧。Mishra等【5】也认为术后放疗与术前放疗相比，有很多优点，而且，术后放疗对于口腔癌局部和颈部的控制率也明显好于术前放疗。术后放疗不会延误手术治疗的时机，并且不会受到剂量的限制;手术提供的原发肿瘤和颈部淋巴结确切的病理资料，为设计术后放射治疗的范围和剂量提供了重要的依据。本组病例均为中晚期肿瘤，均采用了术后放疗。

　　目前，公认的晚期口腔癌(III期和IV期)的最佳治疗方法是手术切除+即刻修复+术后辅助放射治疗的联合治疗。【6，7】本组病例除了口腔癌III期和IV期外，还包括II期病例22例，此22例病人的综合序列治疗，5年生存率为90.9%，仅2例病人死亡;而其余38例病人 5年后，13例死亡，五年生存率65.8%。虽然多数学者认为癌瘤患者综合序列治疗的主要适应证应为临床III、IV期即晚期患者【8】，但本组病例II期患者经采用综合序列治疗后仍取得了明显的治疗效果。当然，及早手术是至关重要的，术后酌情放疗也不失为保险的一种手段。有些学者也主张对于早期口腔癌(T1和T2肿瘤)，最好采用单一的治疗方法根治肿瘤【9】，不仅考虑到治疗带来的并发症、费用、方便性、患者的顺应性和治疗的长期效果，还应考虑到肿瘤的原发部位、肿瘤在口腔内的位置、分期、组织学类型和颈部淋巴结状况，以及肿瘤与上下颌骨的关系等【10】。本组病例有两例并发食道癌，均为舌癌术后发现，是否为转移灶还是原发灶仍需进一步研究。

　　总之，任何一种口腔癌治疗方法的选择都具有它的时代性、局限性及可行性，综合序列治疗口腔鳞癌是一种理念，不是一成不变的绝对合理的方法，在一种合理理念的指导下，口腔癌的治疗成功率将不断得以提高。