婴幼儿腮腺血管瘤的特点和手术要点

　　婴儿腮腺血管瘤为先天性颌面部常见良性肿瘤，一般生后或1～2月出现，生长迅速，目前仍主要采取手术治疗，由于患儿年龄小、腮腺区组织结构复杂、术后并发症等因素，使手术治疗存在一定的难度和风险。

　　手术方法 手术采用耳屏前弧形切口，在显露瘤体后沿瘤体假包膜分离，发现神经纤维时应避免损伤，在瘤体的上、下、前方深面分别结扎颞浅动脉、面横动脉、面后静脉和面前动脉等穿入瘤体的供应支，使瘤体由鲜红色变为暗红或紫红色;在由胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹上缘及下颌骨下缘构成的三角区域内分离出面神经的主干，沿着主干分开变色的瘤体，游离出面神经的各分支，此时瘤体已不出血或出血很少，将瘤体从面神经浅面和深面分小块逐一切除，如有腮腺导管则予以结扎。皮肤病损可切除至伤口能拉拢缝合即可，不能切除的病损待二期行注射或激光治疗。伤口全部行皮内连续缝合并放置持续负压引流管。

　　婴儿腮腺血管瘤的特点 婴儿腮腺血管瘤的发病早，多生后即有，均在生后1月内出现包块，瘤体在1-2月内迅速增大，造成颜面变形。瘤体的病理类型为毛细血管瘤或毛细内皮血管瘤，瘤体易侵犯腮腺全叶，瘤体内无或少有腮腺组织，少有腮腺导管，瘤体呈分叶状，表明腮腺组织在胚胎时已被瘤体所替代而未能发育。腮腺血管瘤很难自然消退，由于血供丰富，瘤体增长快，常出现对外耳道的压迫及侵犯，影响患侧的听力，需引起重视。

　　手术时机 有学者认为小儿血管瘤有自然消退的可能，而主张保守观察，但目前还没有有效的检测手段来预测哪些瘤体是可以消退的，临床上常遇到一些病例因盲目观察使瘤体扩大，失去最佳治疗时机。我们认为婴儿腮腺血管瘤应坚持早发现，早诊断，早治疗的原则，观察期要短，短期内迅速增大的瘤体应及时治疗，手术治疗腮腺血管瘤仍是主要的、有效的方法。目前流行许多非手术方法治疗血管瘤，如激光、硬化剂注射、放射介入、同位素敷贴、X线照射等，但对婴儿腮腺血管瘤的疗效仍不如手术效果好，如果先行硬化剂注射后再行手术，由于瘤体组织粘连严重，解剖不清，分离困难，很容易造成面神经的损伤。我们主张先手术，残余的瘤体二期再行非手术治疗。一期手术彻底一般很少出现瘤体复发。

　　腮腺血管瘤的面神经解剖特点 ①面神经主干的位置 面神经从茎乳孔出颅后从由胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹上缘及下颌骨下缘构成的三角间隙内穿出进入腮腺，腮腺血管瘤时面神经主干常常被挤压或牵拉变长，进入腮腺或瘤体的位置发生改变，常分两种情况，一种是面神经主干先行走于瘤体的假包膜外一段后再穿入瘤体内，另一种是面神经主干从三角间隙出来后直接进入瘤体，瘤体假包膜外看不到神经主干。②面神经分支细小 婴儿面神经主干一般约1-2mm粗，其分支小于1mm，穿行于瘤体中，常有细小血管伴行，在分离要特别细心，勿将其当血管结扎，③下颌缘支较浅，最易损伤， 下颌缘支比颊支、颧支细，穿出腮腺浅行下颌肌群一段后进入肌内，在分离瘤体边缘时发现有神经穿出后沿下颌骨方向行走时应先保留，否则易当成皮神经损伤。另外，腮腺里还有三叉神经穿行，支配腺体分泌，手术时应注意甄别。

　　腮腺血管瘤的血供及止血 腮腺的血供一般由颞浅动脉、面横动脉、面前动脉、面后静脉构成，当腮腺瘤体化后这些血管则构成瘤体的主要滋养血管。为了减少手术分离瘤体时出血，有作者先将颈外动脉结扎后再进行分离手术。我们的体会是颈外动脉结扎损伤太大，由于面部血管网丰富，其止血效果不十分满意，我们的方法是沿瘤体上、下、内侧深面分离结扎三动脉一静脉，待瘤体变成暗红或紫红色后从面神经主干处分开瘤体，此时瘤体已无出血，易于分小块切除，易于面神经的分离和保护。

　　面瘫的原因和预防 ①面神经分支的离断损伤 在分离瘤体边缘时误当血管结扎或分离时断裂，最易出现的是下颌缘支及分支的损伤，因为下颌缘支较浅且细长，这种损伤术后立即出现面瘫症状;②面神经分支的肿胀损伤 面神经主干及分支在分离时神经鞘膜机械损伤，出现水肿，也能出现面瘫症状，多在术后数小时或数天内出现，一般症状较轻，多在1-2周内消失。

　　我们的经验是 熟悉腮腺解剖，熟悉面神经的行走特点，很好的结扎止血，腮腺血管瘤的手术可以将风险降到很低，面瘫的发生率可以大幅度减少。