肝门淋巴结核

　　一、结核病药物治疗原则

　　五点

　　原则是：①早期。②联合。③适量。④规律。⑤全程。“早期”指的是对确诊的初治病人，特别是排菌者**作为治疗重点对象，进行有效的化学治疗，利于杀灭结核菌，**病变。“联合”指的是在治疗结核病时，**是选用两种或两种以上结核药物联合使用。不仅是药物之间起协同的作用，同时延缓和防止耐药菌的产生，以提高疗效。“适量”指的是在用每一种抗痨药物时，以发挥**的效果而产生最小的副作用，该剂量为适量。根据体重、肝肾功能状况及疗法的不同药物的剂量不一样，间歇的剂量比每日服药的剂量偏大。“规律”是指强化阶段与巩固阶段每日一次用药或每周2～3次间歇用药都是有规律的，而不是不规则的间断用药。在进展时每日一次服药，强化治疗2个月。间歇化学治疗是根据实验，结核杆菌接触不同药物后，出现不同的延缓生长期而提出的：异烟肼6～9天、乙胺丁醇4～5 天、链霉素8～10天、利福平2～3天。因此结核菌的延缓生长期为间歇治疗和间歇时间**限度提供了理论根据。间歇治疗与每日治疗的疗效一样，且节省了人力、物力、财力。“全程”指结核病治疗的疗程，利福平问世后，提出了短程化疗方案连续用药4～8个月，标准化疗方案连续用药1年疗程。疗程不足往往导致治疗方案的失败，由初治病例转变为难治的复治病例。

　　二、抗结核药物的用法和用量

　　常用抗结核药的用法和用量。在急性渗出性病变内结核杆菌，大多数存在于细胞外。慢性增殖性病变内结核杆菌多存在于巨噬细胞内，干酪坏死灶细胞内外都有结核杆菌。异烟肼、利福平、对氨基水杨酸异烟阱、氧氟沙星对细胞内外的结核菌都有杀菌作用;链霉素、卡那霉素、乙胺丁醇只对细胞外结核菌有作用，吡嗪酰胺对细胞内结核菌有作用。对氨基水杨酸为抑菌药，不能杀菌。用药剂量可造成血中药物浓度三小时值超过**抑菌浓度数倍至数十倍，足以杀灭结核杆菌。

　　三、抗结核治疗(化疗)方案

　　(一)方案的选择 1.有效性根据病情选择适当的化疗方案，只要方案合理，对药物无明显副作用，就得坚持全疗程。痰菌的阴转率是评价化疗方案的主要指标，初治的病人痰菌阴转率在95%以上，停药两年内复发率在4%以下的方案均是显著有效的，一般说来痰菌的明转率在85%的化疗方案是可取的。 2.安全性抗结核药物中大多数有轻微的副作用，一般是安全的，但也有一些药物有效剂量与产生毒副反应剂量很接近，应注意密切观察。 3.费用要考虑当地经济及病人承受的能力，如果没有准备充足的药费，就会造成化疗的中断使化疗失败。 4.药源在确定方案时应充分估计药品供应能否保证，包括数量和质量，以免因药源不足中断治疗。 5.病人的可接受性尽量选用方案简单，用药次数用药量少的方案，疗程短比疗程长、间歇比每日更方便病人。

　　(二)化疗方案 1.初治涂阳病人：以异烟肼、利福平和吡嗪酰胺组合为基础的六个月短程方案由* 于痰菌阴转快，疗程短，便于管理是发展方向，应推广实施。 2.初治涂阴培阳病人：其治疗方案与初治涂阳病人相同述。 3.初治涂阴病人： 4.复治涂阳病人 (1)初治不规律治疗涂阳病人：可采用初治涂阳方案中的方案(1)，并采取督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，继续可延长2个月。如延长治疗后仍未阴转，可采用下述治疗方案。 (2)初治规律治疗失败病人：可采用下列方案： 2SHRZE/6HRE(全程隔日用药) (3)慢性排菌者：指曾经多次治疗并已反复应用上述主要抗结核药物而痰菌仍为阳性者，可根据结核菌药物试验,选择敏感的主要及备用抗结核药物合并治疗，疗程8～10个月为宜。

　　四、结核杆菌对抗结核药物的耐药性

　　(一)原发耐药指新发现的肺结核患者，从未用过任何抗结核药物，但他排出的结核菌对某些结核药物已具有耐药性。原发耐药在发达国家约为5%～10%，发展国内家一般在15%以上，近年来有增加趋势。根据华西医大附一院痰检结果，多耐异烟肼、链霉素，其次RFP，对年轻初次发现结核病患者，应警惕是否感染上原发耐药菌株。

　　(二)继发耐药继发耐药也称获得性耐药，是初治病人不合理、不规律化疗造成的结果，尤其单一用药或药量不足是产生耐药的直接原因。因此对初治排菌病人，开始治疗应有强化期，采用联合足量用药，以迅速消灭大量菌群，防止产生耐药性。复治病例对用过的药物已具有耐药性，应根据病史或耐药性测定，选用两种或两种以上敏感的药物联合使用，以免造成多种耐药。

　　(三)交叉耐药结核菌对一种药物产生耐药性，同时对另一种药物即或未曾用过也有耐药性，即交叉耐药性。发生交叉耐药的药物一般是化学结构或作用机制方面具有类似的条件。可有两种形式。 1.单向交叉耐药在试管内和人体内研究发现，结核菌耐紫霉素同时耐卡那霉素;耐卡那霉素同时耐链霉素;相反耐链霉素对卡那霉素敏感;耐卡那霉素对紫霉素敏感。其机制尚未阐明。在临床上应按链、卡顺序选用，可避免交叉耐药而影响治疗效果。 2.双向交叉耐药异烟肼与异烟踪;乙硫异烟胺与丙硫异烟胺;利福平与利福啶、利福喷丁之间均具有双向交叉耐药性。

　　(四)临床耐药界限1979年国内结核病防治学术会议上补充修订，制定了抗结核药物耐用药性界限“暂行规定”，统一了我国耐药性测定标准。

　　五、抗结核药物的不良反应

　　常用抗结核药物的毒副作用，多发生在化疗开始后头2个月内，常见于过敏反应，出现皮疹、发热。重者可致剥脱性皮炎、急性肾功衰竭，如异烟肼、对氨基水杨酸钠、链霉素、利福平。出现胃肠道反应及肝功损害，可见于对氨基水杨酸钠、利福平、吡嗪酰胺、异烟肼，在联合用药时更易发生，一旦出现肝功损害如转氨酶升高超过正常值两倍或出现黄疸，应及时停药，保肝治疗。