肢体淋巴水肿诊断要点有哪些？

　　概述：淋巴水肿是指人体由于某部分淋巴系统缺陷引起淋巴液回流受阻、反流，导致肢体浅层软组织内体液集聚，继发纤维结缔组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态。

　　(一)淋巴解剖与生理

　　淋巴系统是一个独立的回流系统，淋巴管回收组织间隙的大部分体液进入静脉，和静脉系统共同完成体液平衡、物质交换和回流功能。淋巴结有过滤、防御、免疫功能。最近研究表明淋巴系统有分泌细胞生长因子的功能。

　　1、淋巴系统解剖特点：

　　(1)淋巴管：

　　毛细淋巴管呈网状广泛分布于全身，引流所在区域的淋巴液，汇集成集合淋巴管。集合淋巴管无色、透明，管腔内有瓣膜，呈念珠状。集合淋巴管继续上行汇合成淋巴干，包括腰干、肠干、支气管纵隔干、锁骨下干和颈干，除肠干外均成对分布。右侧颈干、锁骨下干和支气管纵隔干在右颈静脉角处汇集成右淋巴干或分别注入静脉，其余各淋巴干则经乳糜池、胸导管在左颈静脉角处注入静脉。

　　(2)淋巴结：

　　淋巴结位于淋巴通道上，其形状、大小差别较大，由皮质和髓质2部分构成。输入淋巴管注入包膜下的窦状隙，经中间窦穿过皮质，进入髓质窦，最后形成许多小管道，汇成输出淋巴管在淋巴结门部离开淋巴结继续上行。

　　2、肢体的淋巴：

　　四肢的淋巴管被深筋膜分隔为浅、深2组，深组收纳深筋膜深面组织的淋巴液，伴随深部血管神经走行，浅组收纳皮肤和皮下组织的淋巴液，多与浅静脉伴行。浅部淋巴管数量较多，管径较细;深部淋巴管数量较少而管径较粗。浅深2组淋巴管互不直接相通，上肢通过肘部的深浅淋巴结互相沟通，下肢通过腘窝及腹股沟淋巴结沟通。上、下肢的浅淋巴管概括分为三组。

　　(1)上肢浅淋巴管：

　　1)内侧组：起自手掌和前臂尺侧的淋巴管，数量较多，循贵要静脉方向行进，部分淋巴管汇入肘淋巴结，大部分汇入腋淋巴结外侧组。

　　2)外侧组：起自手掌和前臂的桡侧缘，在前臂背侧与头静脉伴行，至上臂前面离开头静脉，向内侧走行，汇入腋淋巴结外侧组。

　　3)中间组：起自手掌部淋巴管，在前臂掌侧面与正中静脉伴行，注入肘浅淋巴结，少部分上升注入腋淋巴结外侧组。

　　(2)下肢浅淋巴管：

　　1)内侧组：起自足趾、足背内侧缘，其淋巴管数量最多，在小腿开始与大隐静脉伴行，汇入腹股沟浅淋巴结，小部分直接注入腹股沟深淋巴结。

　　2)后侧组：位于小腿后侧，伴随小隐静脉走行，沿腓肠肌沟到达腘窝，注入腘窝淋巴结。

　　3)外侧组：淋巴管数量少，零散起自足外侧缘，多数参加内侧组上行，极少数淋巴管上行汇入腹股沟淋巴结。

　　3. 淋巴循环的生理及意义

　　(1)淋巴液的生成：

　　1)淋巴液的成分：组织液进入淋巴管即成为淋巴液。因此，淋巴液的成分与该组织的组织液成分非常接近。淋巴液的主要成分有水、无机盐类、蛋白质和脂质成分，除蛋白质外与血浆非常相似。淋巴液中的蛋白质成分以小分子居多，蛋白质的浓度依据产生淋巴液的器官不同而不同，蛋白质通过毛细淋巴管的内皮细胞间隙或吞饮作用进入淋巴管。淋巴液中含有纤维蛋白原，因此淋巴液在体外可以凝固。

　　2)淋巴液的生成量：健康成人在安静时，从淋巴管回流到血液循环的淋巴液约为120ml/h，其中经胸导管引流的淋巴液约100ml/h，经右淋巴导管引流的淋巴液量约20ml/h。平均每日生成的淋巴液约2～4L，大致相当于人体的血浆总量。其中流入组织间隙的蛋白质成分主要经淋巴系统回流到血液循环，因此淋巴液回流对保存血浆蛋白质有着重要意义。

　　3)影响淋巴液生成的因素：淋巴液的生成的影响包括淋巴液的成分和生成量2个方面。决定淋巴液成分的重要因素是毛细血管的通透性和淋巴液的潴留时间。不同组织器官中，淋巴液所含的蛋白质量不同，与该组织毛细血管壁的通透性有关。血浆蛋白质透过毛细血管进入组织间隙，与组织液中的蛋白质混合，随同水和无机盐类等从毛细淋巴管经淋巴系统回流到静脉。毛细血管中脂质成分进入组织间隙或回到毛细淋巴管时，均需要与蛋白质结合后才能通过。静息状态下从某一组织间隙进入淋巴系统的蛋白质量是一定的，如淋巴回流量增加或回流速度加快，则淋巴液中的蛋白质浓度降低。淋巴液的生成速度缓慢而不均匀，静息状态下生成较慢，而体力运动、按摩等血流加快、血流量增多或静脉压升高，则会增加淋巴液的生成量。

　　(2)淋巴液回流：

　　1)淋巴管的组织学特点与通透性：毛细淋巴管为一端封闭的管道，管壁由单层扁平内皮细胞构成，细胞之间呈瓦片状或鱼鳞状互相叠盖，即一个内皮细胞的边缘重叠在邻近内皮细胞的边缘上。这种排列方式具有活瓣样作用，允许组织液及高分子蛋白质、红细胞、细菌等微粒通过内皮细胞间隙流入毛细淋巴管内，但不能反流。此外，毛细淋巴管壁没有基底膜，通透性极高;毛细淋巴管的内皮细胞也有吞饮作用。所有这些特点均有利于组织液中的高分子蛋白质及其他微粒进入淋巴管内。毛细淋巴管汇合而成集合淋巴管，集合淋巴管的管壁中有平滑肌，平滑肌收缩成为淋巴液回流的动力之一。淋巴管内部有许多瓣膜，与静脉瓣膜一样防止淋巴液反流，使淋巴液从外周到向心方向流动。淋巴管壁的平滑肌收缩活动与瓣膜一起构成淋巴管泵。

　　2)影响淋巴液回流的因素：毛细淋巴管的通透性和淋巴管泵是淋巴液回流的主要动力。此外，淋巴管的内皮细胞通过胶原纤维与组织中的胶原纤维束相连，当组织液潴留时组织间隙增大，通过胶原纤维将淋巴管内皮细胞牵拉，扩大细胞间隙，促进组织液流入淋巴管内;较大淋巴管壁的平滑肌有交感神经支配，可以进行主动收缩;淋巴管壁薄，压力低，任何来自外部的压力均能促进淋巴液回流，如骨骼肌的节律性收缩、邻近动脉的搏动、弹性包扎对身体的压迫、按摩等均有助于淋巴液回流。

　　(3)淋巴循环的生理意义：

　　淋巴循环的重要功能是回收组织间液的高分子蛋白质。由毛细血管滤出的血浆蛋白质，不能逆蛋白质浓度差从组织间隙重新吸收到毛细血管，却很容易通过毛细淋巴管壁进入淋巴系统，从而保持组织间液中蛋白质处于较低的浓度。每天经淋巴循环回到血管中蛋白质约占血浆蛋白质总量的50%。如果主要淋巴管被阻塞，则组织间液中的蛋白质浓度增加，胶体渗透压升高，引起严重的组织水肿。