自然流产简介

　　发病原因　　80%以上的流产发生在妊娠12周以内，随后流产率迅速下降。至少半数以上早期流产是由胚胎染色体异常所致。自然流产风险随产次、父母年龄增加而升高。

　　常见流产原因包括：

　　染色体异常

　　包括夫妻染色体异常和胚胎染色体异常。常见的夫妇染色体异常为平衡易位、罗伯逊易位等。胚胎染色体异常中三倍体最多、其次为多倍体、X单体、常染色体单体、染色体平衡易位、缺失、嵌合体、倒置、重叠等。复发性流产夫妇染色体异常的发生率为4%，而正常人群为0.2%，其中母源与父源之比为3:1。单次自然流产中胚胎染色体异常为主要原因，随流产次数的增加胚胎染色体异常发生率减少。

　　母体内分泌失调

　　(1)黄体功能不全：占大约23%-60%，基础体温双相型，但高温相小于11日，或高低温差小于0.3，子宫内膜活检示分泌反应至少落后2日，黄体期孕酮低于15ng/ml引起妊娠蜕膜反应不良，2-3个周期黄体功能检测显示不足，方可纳入诊断，黄体功能不全影响孕卵着床。　　(2)多囊卵巢综合征：高浓度的促黄体生成素，高雄激素和高胰岛素血症降低了卵子质量和子宫内膜容受性，容易导致流产发生。　　(3)高泌乳素血症：黄体细胞存在泌乳素受体，高泌乳素遏制颗粒细胞黄素化及类固醇激素，导致黄体功能不全和卵子质量下降。有学者发现泌乳素可减少早期人类胎盘绒毛膜促性腺激素的分泌。　　(4)甲状腺疾病：甲状腺功能低下与反复发生的自然流产相关。　　(5)糖尿病：亚临床或控制满意的糖尿病不会导致流产，未经控制的胰岛素依赖型糖尿病自然流产率增加。

　　母体生殖道的异常

　　(1) 子宫畸形：包括单角子宫、双角子宫、双子宫及子宫纵隔等。其中尤以子宫不全纵隔最易导致流产及早产。主要由于纵隔部位内膜发育不良，对甾体激素不敏感，血液供应差。　　(2)Asherman 综合症：宫腔体积缩小，对甾体激素应答下降。　　(3)宫颈机能不全：引起晚期流产和早产，是导致妊娠中期流产的主要原因。　　(4)子宫肌瘤： 粘膜下肌瘤及大于5cm肌间肌瘤的与流产有关。

　　生殖道感染

　　细菌性阴道病患者妊娠晚期流产及早产发生率升高;沙眼衣原体、 解脲支原体造成子宫内膜炎或宫颈管炎可致流产。

　　其它

　　不健康生活方式与流产相关。有学者报道，每天吸烟超过14支的女性，流产风险较对照组增加2倍。酗酒、过量饮用咖啡因以及环境因素如有机溶剂和毒物等的影响。

　　病理生理　　早期流产时胚胎多数先死亡，继之发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层剥离，已剥离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。

　　早期妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，故妊娠8周前的流产，妊娠产物多数可以完全从子宫壁剥离而排出，出血不多。妊娠8-12周：胎盘绒毛发育繁盛，与蜕膜联系较牢固，此时若发生流产，妊娠产物往往不易完全剥离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，出血较多。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内，血红蛋白因逐渐被吸收，形成肉样胎块，或纤维化予子宫壁粘连。偶有胎儿被挤压，形成纸样胎儿，或钙化形成石胎。

　　临床表现

　　主要为停经后阴道出血和腹痛。临床类型先兆流产(threatened abortion)

　　妊娠8周前多表现为先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后，部分患者好转。若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

　　难免流产(inevitable abortion)

　　指流产已不可避免。由先兆流产发展而来，此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。此时宫缩逐渐加剧，继续进展妊娠组织可能部分或完全排出，发展为不完全或完全流产。

　　不全流产(incomplete abortion)

　　指妊娠产物己部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物己排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经周数。

　　完全流产(complete abortion)

　　指妊娠产物己全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口己关闭，子宫接近正常大小。

　　稽留流产(missed abortion)

　　指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者，妊娠早期发生时也称为胚胎停育。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若己至中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未闻及胎心。

　　流产感染(septic abortion)

　　流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。诊断及鉴别诊断诊断

　　根据病史、临床表现即可诊断，但有时需结合辅助检查才能确诊。流产的类型不同处理原则不同，因此诊断时应同时予以确定。

　　1) 病史 询问有无停经史、早孕反应及其出现时间，阴道出血量、持续时间、与腹痛的关系，腹痛的部位、性质、有无妊娠组织排出。了解有无发热、阴道分泌物有无臭味可协助诊断流产感染。询问反复流产病史有助于诊断复发性流产。

　　2) 体格检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压，有无贫血及急性感染征象。腹部查体时注意腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音情况。外阴消毒后妇科检查，了解宫颈有无扩张，有无妊娠组织阻塞宫口或羊膜囊膨出，子宫有无压痛、子宫大小与停经时间是否相符，双附件有无压痛、增厚或包块。疑为先兆流产者，操作应轻柔。

　　3) 辅助检查 妊娠试验、超声检查。

　　鉴别诊断

　　首先区别流产类型。同时需要与异位妊娠、葡萄糖、功能失调性子宫出血、盆腔炎以及急性阑尾炎等进行鉴别。疾病治疗　　确诊流产后，应根据其临床类型进行相应处理。

　　先兆流产

　　卧床休息，禁忌性生活。对黄体功能不足的患者，可应用黄体酮治疗。治疗期间，观察患者症状及检验结果变化，必要时进行超声检查明确胎儿发育情况。在保胎治疗前，应首先排除异位妊娠(宫外孕)。

　　难免流产及不完全流产

　　一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期妊娠发生难免流产或不全流产时，应及时行负压吸宫术。认真检查流产组织，并送病理检查。晚期流产，需促进宫缩，等胎儿及胎盘完全娩出后，检查胎盘胎膜是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。阴道流血过多者，完善化验检查，必要时输血 输液、抗休克治疗，出血时间较长者，应给予抗生素预防感染。

　　完全流产

　　如没有感染征象 一般不需要处理 可行超声检查，明确宫腔内有无残留。

　　稽留流产

　　通常行人工流产。如胚胎停止发育时间较长，妊娠组织机化 与子宫壁紧密粘连，可能造成手术困难，并可能由于凝血功能异常而导致大出血。处理前应检查血常规，出凝血时间，血小板计数等，并做好输血准备。

　　流产感染

　　多发生于不完全性流产合并感染 治疗原则应积极控制感染 若阴道流血不多 应用静脉广谱抗生素，待控制感染后再行彻底清宫术。若已合并感染性休克者 应积极纠正休克 若感染严重或腹 盆腔有脓肿形成时 应行手术引流 必要时切除子宫。

　　[2]疾病预后　　研究表明，再次发生流产的概率随着既往流产次数的增加而增加。在既往没有活婴分娩的患者中，发生过两次自然流产后再次自然流产的风险约为35%。而当患者既往有一个活婴分娩，再次发生流产的风险直到三次自然流产后才为32%左右。

　　疾病预防　　改变生活方式、降低自然流产发生。

　　(1) 生活规律：调整作息时间，适当运动，每日保证睡眠8小时。避免熬夜，作息不规律等情况。调整工作状态，避免过大工作压力。

　　(2) 保持心情舒畅 。

　　(3) 注意个人卫生：多换衣，勤洗澡。特别要注意阴部清洁，防止病菌感染。衣着应宽大，腰带不宜束紧。　　(4) 选择合适的饮食：食物要易于消化。尤其选食富含各种维生素及微量元素的食品，如各种蔬菜、水果、豆类、蛋类、肉类等。

　　(5) 慎戒房事：对有自然流产病史的孕妇来说，妊娠三个月以内应避免房事。

　　(6) 定期做产前检查：妊娠早期就应开始定期进行产前检查，以利医生及时发现和处理异常情况，并可指导孕期保健。

　　(7) 曾发生自然流产患者，一旦再次妊娠应尽早就诊。疾病护理　　自然流产后要注意什么?

　　要注意适当休息

　　因为流产后，出血量较正常月经量多，如过度劳累，子宫复旧不良，则可能延长阴道出血时间，通常的休息时间为两周。流产后两周内应避免参加体力劳动和体育锻炼。

　　要注重个人卫生

　　流产后阴道出血时间可能会延长至1-2周，同时机体抵抗力下降，可能会发生感染等情况。因此，要特别注意外阴部的清洁卫生，及时淋浴清洗外阴部，卫生纸要时常更换。两周内避免盆浴，勤换洗内裤;一个月内要禁止同房，以防止细菌感染。如在此期间有性生活，可能造成子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎等妇科疾病。反复流产和不洁性生活史可能造成不孕症发生。

　　要适当增加营养

　　在充分休息、合理饮食结构的基础上，增加富含优质蛋白质、微量元素、维生素的食品。食物选择既要讲究营养，又要容易消化吸收。不吃或少吃油腻生冷食物平时身体虚弱、体质差、失血多者，可酌情适当延长补养时间。食物搭配既要营养全面、品种多样，又要避免过高的热量的脂肪，因为体重过度增加、高血脂等情况同样是于健康不利的。孕期不需要过渡增补，只要正常合理营养搭配即可。自然流产快速问答

　　自然流产后出血多久干净?

　　自然流产后阴道出血时间不应当超过2周，如超过2周仍有出血应到医院就诊。

　　自然流产后多久来月经?

　　通常距流产时间一个月左右会出现月经来潮。但个体差异较大，通常流产时间与月经来潮时间之间间隔的长度约等同于两次月经第一天的间隔时间。

　　自然流产后多久可以同房?

　　自然流产后，等待正常月经来潮干净后方可同房。

　　自然流产后可以喝冷饮、接触冷水吗?饮食有禁忌吗?

　　自然流产后饮食、饮水及生活起居没有特殊禁忌。因流产后抵抗力相对低下，保持健康饮食，注意休息、避免劳累，有助于身体尽快恢复。

　　自然流产后多久可以再次妊娠?

　　最新研究表明，再次妊娠的较好时机可能为流产后3-6个月。而流产后1年后的再次妊娠者的流产率高于间隔小于1年患者。