卵巢癌诊治指南

　　疾病简介：

　　卵巢癌(Ovarian cancer)是卵巢肿瘤的一种恶性肿瘤，是指生长在卵巢上的恶性肿瘤，其中90%～95%为卵巢原发性的癌，另外5%～10%为其它部位原发的癌转移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少症状，即使有症状也不特异，筛查的作用又有限，因此早期诊断比较困难，就诊时60%～70%已为晚期，而晚期病例又疗效不佳。因此，虽然卵巢癌的发病率低于宫颈癌和子宫内膜癌居妇科恶性肿瘤的第三位，但死亡率却超过宫颈癌及子宫内膜癌之和，高居妇科癌症**，是严重威胁妇女健康的最大疾患。

　　组织学分类

　　卵巢由于组织学的特点，其癌的组织学类型之多居全身各器官**。根据世界卫生组织(WHO)制定的国际统一分类法，卵巢肿瘤?主要的组织学类型如下：

　　上皮来源的肿瘤

　　来源于卵巢的生发上皮，具体类型包括浆液性瘤(Serous tumors)、粘液性瘤(Mucinous tumors)、子宫内膜样瘤(Endometrial tumor)、透明细胞瘤(Clear cell tumors)、 纤维上皮瘤(Fiber epithelioma)(又称勃勒纳瘤)、混合型上皮瘤(Mixed epithelial tumors)等。这些肿瘤既有良性，也有交界恶性和恶性

　　生殖细胞来源的肿瘤

　　来源于卵巢的生殖细胞。主要类型有畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎性癌、内胚窦瘤、绒毛膜癌、混合性生殖细胞瘤。其中畸胎瘤有良性的成熟性畸胎瘤及恶性的末成熟畸胎瘤，另外还有比较少见的单胚性和高度特异性畸胎瘤，包括卵巢甲状腺瘤和卵巢类癌。良性的成熟性畸胎瘤可发生癌变。这些肿瘤中除了成熟性畸胎瘤及甲状腺瘤外，其它肿瘤虽然也称为瘤，但实际上都是恶性肿瘤即癌。

　　特异性性索间质来源的肿瘤

　　来源于卵巢的特异性性索间质，包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、卵巢睾九母细胞瘤、两性母细胞瘤等。一般情况下，卵泡膜细胞瘤和纤维瘤为良性肿瘤，其它为低度恶性肿瘤。

　　转移性肿瘤(Metastatic tumors)

　　来源于原发在其它器官的恶性肿瘤，常见的包括消化道和妇科其它器官。

　　发病原因如同大多数癌症一样，卵巢癌?的发病原因并不明确。经研究及流行病学调查，一般认为卵巢癌的发生可能与下列高危因素有关。

　　持续排卵

　　持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复, 可能导致卵巢癌的发生。流行病学调查发现卵巢癌危险因素有未产、不孕,而多次妊娠哺乳和口服避孕药有保护作用。应用促排卵药物可增加发生卵巢肿瘤的危险性。

　　环境及其他因素

　　流行病学证据表明, 工业的各种物理或化学产物可能与卵巢癌的发病相关。卵巢癌的发病是否与饮食习惯或成分(胆固醇含量高)相关,目前还无定论。

　　遗传因素

　　上皮性卵巢癌?的发生与遗传因素有密切的关系。5%~10%的卵巢上皮癌具有遗传异常。上皮性卵巢癌的发生与三个遗传性癌综合征有关,即遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征(hboc),遗传性位点特异性卵巢癌综合征(hssoc),和遗传性非息肉性结直肠癌综合征(hnpcc)。有卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌、结直肠癌家族史者，卵巢癌的发病率明显升高。因此对有这些癌家族史者除常规体检外，更应提高警惕，密切监测，甚至预防性卵巢切除。

　　常见的卵巢肿瘤的病理特点

　　上皮性肿瘤

　　是最常见的卵巢肿瘤，占50%～70%。发病年龄大多在30～60岁，青春期前罕见，绝经后妇女的卵巢肿瘤80%以上为上皮性。上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。

　　1.浆液性囊腺瘤(Serous cystic adenoma) 常见，占卵巢良性肿瘤的25%。肿瘤多为单侧性，双侧占15%。肿瘤表面光滑，大小不一，囊内充满淡黄色清澈浆液。分为单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑，后者多为多房，内可见乳头。

　　2.浆液性囊腺癌(Serous cystadenocarcinoma) 为所有恶性卵巢肿瘤中最常见者，约占40%～50%。1/3～1/2为双侧。肿瘤常为囊实性，体积较大，表面光滑，灰白色或有乳头生长，切面常为多房性，腔内有乳头生长，囊液混浊，有时为血性。

　　3.黏液性囊腺瘤(Mucous sex pouch adenoma) 较常见，占卵巢良性肿瘤的20%左右。95%为单侧性，体积较大或巨大，表面光滑。切面常为多房，囊腔大小不一，内含黏液性液体，囊壁可有乳头生长。镜下囊腔被覆单层柱状上皮，能分泌黏液，与子宫颈管上皮相似。恶变率为5%～10%。约2%～5%因肿瘤破裂，瘤细胞广泛种植于腹膜表面，分泌大量黏液，形成腹膜黏液瘤。

　　4.黏液性囊腺癌(Mucous cystadenocarcinoma) 约占卵巢恶性肿瘤的10%。单侧居多，瘤体较大，呈囊实性，表面多无乳头。切面为多房，有实性区域或乳头，组织极脆，囊液混浊或为血性。

　　5.交界性肿瘤(Borders of tumors) 占卵巢上皮性恶性肿瘤的15%，主要是浆液性和黏液性交界性肿瘤，其它类型交界性肿瘤少见，是一种低度潜在恶性肿瘤，在外观上与良性或恶性肿瘤不易区别。

　　生殖细胞瘤

　　占卵巢肿瘤的20%，发病率仅次于上皮性肿瘤。生殖细胞肿瘤可见于任何年龄，但以年轻妇女多见。儿童和青春期妇女，60%的卵巢肿瘤为生殖细胞来源，其中1/3为恶性。

　　1.成熟性畸胎瘤 (Maturity teratoma)为良性肿瘤，是最常见的卵巢肿瘤之一。其中95%以上为囊性，实性罕见。囊性成熟畸胎瘤又称皮样囊肿，占生殖细胞肿瘤的85%～97%，好发于生育年龄，约12%为双侧性。肿瘤通常为中等大小，表面光滑，或呈结节状，灰白色，壁薄质韧。切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨质。囊壁常有实质性突起如乳头，此处常含有多种组织成分。

　　2.未成熟畸胎瘤 (Immature teratoma)多发生于青少年，几乎都是单侧性的实性肿瘤，体积较大，表面呈结节状。一般将未成熟组织按细胞分化程度及成熟组织与未成熟组织的比例等分为3级，分级越高，恶性程度越高。但未成熟畸胎瘤有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。

　　特异性性索间质细胞肿瘤

　　约占卵巢肿瘤的5%～10%。此类肿瘤能分泌激素并出现相应症状，又称功能性卵巢肿瘤。其中颗粒和卵泡膜细胞瘤因能分泌雌激素，在女孩可引起性早熟，生育年龄可出现月经紊乱，老年妇女可发生绝经后出血。约15%伴发子宫内膜癌。而睾丸母细胞瘤多能分泌雄激素，病人出现男性化表现。

　　颗粒细胞瘤:是功能性卵巢肿瘤中最多见者，为低度恶性肿瘤，多发生于50岁左右妇女。肿瘤95%为单侧性，圆形或卵圆形，大小不一，表面光滑或分叶状。颗粒细胞瘤预后较好，但部分病例在治疗多年后仍可复发。

　　卵泡膜细胞瘤:多为良性肿瘤，常与颗粒细胞瘤合并存在。大多数为单侧，大小不一，圆形或卵圆形，表面光滑。恶性卵泡膜细胞瘤少见。

　　纤维瘤:占卵巢肿瘤的2%～5%，多见于中年妇女。肿瘤多为单侧性，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白，实质性，质硬。纤维瘤偶可伴有腹水和胸水，称梅格斯综合征(meigs s syndrome)。胸水多发生于右侧。手术切除后胸腹水自行消失。

　　卵巢转移癌

　　卵巢是恶性肿瘤常见的转移部位，约5%～10%的卵巢肿瘤是转移性的。最常见的是来自消化道，乳腺和生殖道的转移癌。转移癌常侵犯双侧卵巢，侵犯单侧卵巢者仅10%。库肯勃瘤(krukenbergs tumor)是一种特殊类型的转移性腺癌，原发部位为胃肠道。肿瘤为双侧性，中等大小，一般保持卵巢原状。

　　转移途径：主要途径是肿瘤直接蔓延至周围脏器以及大网膜和腹腔各脏器表面的种植转移。淋巴道也是重要的转移途径，最初为盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，晚期可累及左锁骨上淋巴结。血行转移少见。卵巢癌转移的特点是扩散早且广泛。往往外观局限的肿瘤，已有腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等的转移。

　　临床分期采用figo2009分期标准，为手术病理分期

　　i期：肿瘤局限于卵巢;

　　ii期： 一例或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散;

　　iii期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和/区域淋巴结转移，肝表面转移;

　　iv期：超出腹腔的远处转移。胸水有癌细胞。肝实质转移。

　　临床表现临床症状

　　最初常无症状，部分病人无意中摸到下腹部包块或妇科检查时偶然发现。可常感下腹部不适，一般无明显腹痛。当出现并发症如蒂扭转、破裂、感染时可出现下腹部疼痛。部分病人可出现月经失调或闭经。如肿瘤嵌顿于盆腔，可引起尿频、便秘。巨大卵巢肿瘤压迫膈肌或出现胸腹水时可出现呼吸困难、心悸。如为恶性肿瘤，病人常出现食欲不振、消化不良等消化道症状，有腹水时可出现腹胀，部分病人因此会到消化内科就诊。另外随着肿瘤的增大和出现腹水，有些病人可感腰围增大，甚至自认为是肥胖而减肥。卵巢癌晚期可出现乏力、消瘦、贫血等表现。

　　临床检查

　　1.腹部检查 肿瘤增大时可见下腹部隆起，并于下腹部摸到肿物。肿物可活动，也可固定不动，质地软硬不一，有的会压痛。

　　2.妇科检查 妇科医生做检查时可摸到子宫以外的包块。如肿物为单侧，表面光滑，活动，囊性，则良性肿瘤或早期癌的可能性大。如为双侧，表面不规则，实性或囊实性，活动差，甚至后陷凹可触及大小不等的实性结节则恶性肿瘤的可能性大。

　　诊断根据病史及检查，卵巢肿瘤?一般不难诊断，但良恶性的诊断有时并不容易，还有可能与其他疾病混淆，需进一步行下列辅助检查:

　　超声波检查

　　b超可明确肿瘤的大小、位置、形态、内部结构、来源等，其诊断符合率可达90%，阴道彩色血流多普勒超声的应用使诊断的准确率进一步提高。

　　细胞学检查

　　腹腔或后穹窿穿刺以及术中取腹水或腹腔洗液细胞学检查有助于卵巢恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断和分期。腹水细胞学检查的阳性率为60%～70%。经阴道或腹部细针穿刺包块吸取细胞检查对卵巢肿瘤诊断的准确率可达90%～95%，但有引起囊液外溢及癌细胞扩散的可能，一般在诊断困难且不具备手术条件时作为较好最后的诊断手段。一般囊性包块不宜做穿刺检查。

　　腹腔镜检查

　　可直接窥视盆腹腔脏器，明确有无肿瘤及肿瘤的具体情况，有无转移及转移部位，结合活检组织病理检查具有确诊价值，并可临床分期。

　　肿瘤标记物测定

　　在有些卵巢肿瘤病人，血中有些肿瘤标记物可以升高，对肿瘤的诊断及良性与恶性的鉴别有意义。ca125是卵巢上皮性癌的理想标记物，其阳性检测率在浆液性癌可达70%～90%。卵巢黏液性囊腺癌患者50%左右血清中癌胚抗原(cea)阳性。甲胎蛋白(afp)在几乎所有的内胚窦瘤明显升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黄囊成分的其它生殖细胞肿瘤也有升高。卵巢绒癌血hcg可升高。颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可分泌雌激素，睾丸母细胞瘤可分泌性激素，激素水平检查可发现升高。

　　放射学诊断

　　腹部平片检查对卵巢成熟性畸胎瘤可显示牙齿及骨质。如发现盆腔孤立钙化灶，提示曾有盆腔淋巴结结核，可作为卵巢癌与结核进一步鉴别诊断的依据。消化道造影及胃镜肠镜检查可了解盆腔肿物是否为消化道转移癌。淋巴造影可判断有无淋巴结转移。

　　其它

　　计算机体层扫描(ct)和核磁共振成像(mri)能清楚显示肿物的图像及各脏器、盆腔淋巴结有无转移，对卵巢肿瘤的诊断、协助分期、随访时观察残余瘤的变化和肿瘤有无复发起一定作用。正电子发射断层扫描( positron emission tomography,pet)对肿瘤良恶性的鉴别及复发癌的诊断有帮助，pet-ct具有计算机体层扫描和正电子发射断层扫描的双重作用，其应用正越来越广泛，但因费用昂贵，尚不能常规采用。

　　鉴别诊断发现盆腔包块，可能来源于卵巢，也可能来源于妇科其他器官，或来源于泌尿、消化道，可能为良性，也可能为恶性，或可能为其他非肿瘤性包块，因其治疗不同，对其进行鉴别非常必要。

　　卵巢良性与恶性肿瘤的鉴别

　　卵巢肿瘤与其它疾病的鉴别

　　1.卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿 一般为单侧性，直径<5cm，壁薄，两个月内多自行消退，一般不急于治疗。如持续存在甚至长大，则可能为卵巢肿瘤。

　　2.输卵管卵巢囊肿 常有不孕及盆腔炎症史，多为双侧，边界不清，活动受限。

　　3.卵巢及盆腔子宫内膜异位症 可有不孕、继发性进行性痛经、性交痛等症状。包块为囊性，常与周围有粘连，后陷凹可触及触痛结节。腹腔镜检查能明确诊断并同时治疗。

　　4.结核性肿块 常合并腹水，极似卵巢恶性肿瘤。但结核多发生于年轻、不孕妇女，多有肺结核病史和结核中毒症状，其包块形状不规则，界限不清，活动欠佳。结核菌素实验、b超、腹部平片、抗结核实验治疗有助鉴别。如难以鉴别，宜及早开腹探查。

　　5.充盈的膀胱 易误认为卵巢囊肿，因此妇科检查前应先排尿以免误诊。

　　6. 子宫肌瘤 浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤及肌瘤囊性变有时与卵巢肿瘤不易区别。b超检查、必要时腹腔镜检查等有助于明确诊断。

　　肿瘤引起的急性腹痛一般情况下，卵巢肿瘤多无急性腹痛，但在下列情况下可出现突发腹痛。

　　蒂扭转

　　约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转，为常见的妇科急腹症。蒂扭转常见于畸胎瘤，体位突然改变时易发生。扭转后，瘤内出血，以致瘤体急剧增大。因血流受阻，肿瘤可坏死并易继发感染或破裂。急性扭转的典型症状是突发性一侧下腹痛，随体位改变腹痛会减轻或加重。可伴恶心、呕吐甚至休克。妇科检查可触及压痛明显、张力较大的肿块，并有肌紧张。有时扭转可自行复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，需尽快手术治疗。

　　破裂

　　发生率3%左右，可自发破裂或受外力压迫破裂。症状的轻重取决于囊肿的性质及流入腹腔的囊液量。 可仅感轻度腹痛，也可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，有时导致内出血及休克。检查可发现腹部压痛反跳痛，原有包块摸不到或仅能摸到瘪塌的肿块。凡疑有肿块破裂，应立即剖腹探查，切除肿瘤并彻底清洗腹腔。

　　感染

　　少见，多因肿物扭转或破裂后与肠管粘连引起，也可来自邻近器官感染灶的扩散。临床表现为腹痛、发热，可触及有压痛的肿块。治疗为适当控制感染后手术切除肿瘤。

　　恶变

　　卵巢良性肿瘤可恶变。如发现肿瘤生长迅速或出现腹水，要考虑恶变的可能，应及早手术。

　　治疗良性肿瘤的治疗

　　卵巢肿瘤一经确诊，应及早手术治疗，手术范围依患者年龄、有无生育要求及双侧卵巢情况而定。对生育期年龄的单侧肿瘤患者，应尽可能行卵巢肿瘤剥除术。绝经期前后妇女一般行全子宫及双附件切除术。术中应尽量避免肿瘤破裂，仔细区分肿瘤性质，除外恶性可能，必要时送冰冻切片病理检查。手术可开腹或经腹腔镜。现对良性肿瘤以腹腔镜手术为主。对巨大肿瘤，腹腔镜下取出肿瘤较困难者以开腹为宜。