怎样治疗狼疮性肾炎

　　及时治疗是改善狼疮性肾炎患者预后的关键。治疗狼疮性肾炎的传统药物是激素，其用量要根据临床表现及组织学改变的程度而定。临床实践表明，联合应用细胞毒药物较单纯用激素治疗效果更好。

　　(1) 狼疮性肾炎工型 不需要特殊治疗，随访观察。

　　(2) 狼疮性肾炎Ⅱ型 Ⅱa型若仅有一些轻度系膜病变可以不需治疗;Ⅱb型病变，同时伴蛋白尿超过]g/24h、血清中高滴度的抗—dsDNA以及低C3补体血症者，可予强的松20mg/d，连用6周—3个月，之后减量维持。

　　(3) 狼疮性肾炎Ⅲ型和Ⅳ型 两型的治疗方案相同，预后相似。由于其10年内的终末期肾病发生率高达50%以上，故应进行加强治疗。

　　1)糖皮质激素：以强的松为主药，常规用量0.8—1mg.kg_1 .d_1，治疗8周后开始逐渐减量，减量速度不宜过快，至10_20mg/d时维持治疗至少两年。必要时给予甲基强的松龙冲击，0.75g.m2_1 .d_1静滴，连续三天为一个疗程。甲基强的松龙冲击后继以强的松维持治疗，疗效好、副作用小。当出现下述情况时需调整糖皮质激素用药：难以控制的糖尿病或高血压，重度骨质疏松，类固醇性精神病，重度感染和重症肌病等。

　　2)细胞毒药物：即使不用细胞毒药物，糖皮质激素本身也能治疗增殖性肾炎，与细胞毒药物联合应用则治疗更为充分，但细胞毒药物常需3—4个月才能起效。细胞毒药物可在治疗刚开始应用，也可在激素效果不满意时加用。研究表明，加用细胞毒药物能够增强疗效，减少激素用量。可予环磷酰胺(CTX)冲击治疗，750mg/M2，加入生理盐水中缓慢静滴在1小时以上，1次/月，连用6个月。若无病情活动则每3个月冲击1次，直至治疗后稳定1-2年可考虑停药。副作用：除常见的副作用外，还可发生月经紊乱(16%—20%)，生育衰竭(19%)，出血性膀胱炎(17%)，膀胱癌(2%)。与中小剂量的糖皮质激素连用可以增强疗效，减轻毒性。在下述情况时需调整CTX用药：难治性出血性膀胱炎，严重恶心、呕吐，放疗前，既往有肿瘤病史，骨髓抑制所致的血细胞减少(外周血中破坏导致的血细胞减少除外)。

　　3)30%—50%的狼疮性肾炎患者对上述治疗反应不佳，尤其是出现肾病综合征者。这些病人大多于治疗4-6个月时起效，但至9-15个月时开始出现对上述疗法耐受。此时可以采取以下措施：

　　①每月输注CTX一次，连用6个月，同时加用甲基强的松龙冲击;

　　②加服硫唑嘌呤，与强的松和CTX输注合用，也可将CTX改为小剂量口服;

　　③加用血浆置换，可与CTX治疗同步进行;

　　④适当加大糖皮质激素用量。

　　4)狼疮急性发作：肾功能恶化时，可以进行甲基强的松龙冲击或血浆置换，后者尤其可用于合并有冷球蛋白血症、高粘滞血症或血栓性血小板减少性紫癜的患者。

　　5)硫唑嘌呤：通常作为二线药物，国外应用广泛，认为较安全，甚至妊娠病人只偶而致畸，能够延迟慢性肾脏损伤的进展，与甲基强的松龙冲击联合应用可使急性肾脏病变迅速缓解。

　　6)霉酚酸酯(MMF，商品名骁悉)：可用于弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗，国内外已有小样本报道，具有一定的疗效。

　　7)其他免疫抑制疗法：甲氨喋呤：糖皮质激素治疗6个月无效者，可以试用甲氨喋呤15mg/w。环孢菌素A：应用剂量2.5—5mg.kg_1 .d_1，主要用于常规治疗无效的病人;主要副作用有肾毒性、高血压和肝功能异常等。抗CD4单克隆抗体等药物也已开始用于临床。偶尔也可使用苯丁酸氮芥、氮芥或全淋巴区照射(TLl)等疗法。

　　8)抗凝药物：潘生丁100mg口服，3次旧;尿激酶6万U静滴，1次/日，14天为一个疗程;应用低分子量肝素和水蛭素等治疗也可取得较好疗效。

　　9)其他治疗：雄性激素DHEA(脱氢雄甾酮)、羟基氯喹、多巴胺拮抗剂bromoefiptine以及2—氯脱氧腺苷等都能取得一定的疗效。血浆置换或血浆分离的效果都不理想，且必需配合免疫抑制剂治疗。采用自身骨髓去除T细胞后回输仅有个别病例取得成功。狼疮性肾炎终末期肾衰患者必须考虑腹膜透析、血液透析、肾移植等替代疗法。

　　(4) 狼疮性肾炎Ⅴ型 一般都伴有不同程度的增殖性病变，治疗方案与Ⅳ型狼疮性肾炎相似。可予强的松lmg·kg_1 .d_1，治疗6—12周后，减量至10mg/d维持1—2年。单纯的膜性病变少见，仅占肾活检Ⅴ型狼疮性肾炎病例的15%以下。

　　(5) 当患者的血肌酐长期超过3mg/dL或长期存在较高的慢性指数时，应注意以下事项：①除非有较高的活动指数，通常不主张采用强烈的治疗方案;②治疗肾外狼疮时通常给予强的松5—10mg/d维持;③盐和蛋白质摄人应加以限制，并监测血压变化。