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类风湿性关节炎

类风湿性关节炎诊治指南

时间: 2013-05-07 10:01   来源: 求医网   编辑: 求医小编

  疾病简介:

  类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎,以及由此造成的关节软骨和骨质破坏,最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗,约75%的患者在3年内出现残废。类风湿关节炎分布于世界各地,在不同人群中的患病率为0.18%~1.07%,其发病具有一定的种族差异,印地安人高于白种人,白种人高于亚洲黄种人。在我国的总患病人数逾500万。类风湿关节炎在各年龄中皆可发病,高峰年龄在30~50岁左右,一般女性发病多于男性。

  疾病分类

  常根据起病的缓急程度或发病时受累部位分类。根据起病缓急程度可分为隐匿性、亚急性和突发性起病三大类;根据发病时受累关节数可分为多关节、少关节、单关节及关节外表现起病。

  发病原因

  类风湿关节炎的发病原因尚不明确,一般认为与遗传、环境、感染等因素密切相关。

  遗传因素

  类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪生子研究结果显示,与类风湿关节炎相关的各种因素中,遗传因素占50%~60%。与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。

  感染因素

  某些病毒和细菌感染可能作为始动因子,启动携带易感基因的个体发生免疫反应,进而导致类风湿关节炎的发病。与类风湿关节炎发病相关的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。

  性激素

  类风湿关节炎发病率男女之比为1∶2~4,提示性激素可能参与发病。另外,女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻,分娩后1~3个月易复发,提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。

  其他因素

  吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等因素可能与类风湿关节炎的发生有关。

  发病机制

  上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫过程尚不十分清楚,目前有关类风湿关节炎的发病机制主要有以下几种假说。

  分子模拟

  分子模拟假说认为,病原体的某些成分与自身抗原有相似的抗原表位,由此产生的针对病原体的免疫应答可能会对自身成分产生反应,从而导致自身组织损伤。

  表位扩展

  表位扩展是指T细胞或B细胞在免疫应答早期对个别表位的应答扩展到对其他表位的应答。类风湿关节炎发病的极早期阶段,体内可能仅检测到少数的抗体,随着自身免疫反应的进展,逐渐出现多种自身抗体。

  模糊识别

  研究发现,HLA和抗原的结合在结构特异性上并不严格。同一种抗原可被多个HLA表型识别,而同一种HLA分子可分别结合不同抗原,这种现象成为模糊识别。类风湿关节炎的发生可能通过T细胞受体以及HLA-DRB1之间的模糊识别,引起HLA-DR4/1或其他Ⅱ类HLA基因携带者发病。

  病理

  类风湿关节炎的主要病理改变为滑膜炎,表现为滑膜增生和炎性细胞浸润。类风湿关节炎的滑膜改变可分为炎症期、血管翳形成期和纤维化期。血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征,在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用。关节外表现的主要病理基础为血管炎。类风湿结节是其特征性表现,结节中心为类纤维素样坏死组织,周围有“栅状”排列的组织细胞,成纤维细胞及巨噬细胞等。

  临床表现

  类风湿关节炎的临床表现多样,多数为缓慢隐匿起病,少数急性起病,发作与缓解交替出现。

  关节表现

  类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛,常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见;同时,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形,关节强直和掌指关节半脱位,表现掌指关节向尺侧偏斜。

  关节外表现

  1.类风湿结节:多见于关节突起部及经常受压处,无明显压痛,不易活动。类风湿结节也可发生在内脏,心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等。

  2.血管炎:可影响各类血管,以中、小动脉受累多见。可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。

  3.心脏:心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。

  4.胸膜和肺:胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压。

  5.肾:膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性等。

  6.神经系统:感觉型周围神经病、混合型周围神经病,多发性单神经炎及嵌压性周围神经病。

  7.造血系统:类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血,疾病活动期血小板升高。

  特殊类型的类风湿关节炎

  1.老年类风湿关节炎:指在60岁以后发病的类风湿关节炎。与年轻发病的类风湿关节炎相比,老年类风湿关节炎多为急性发病,常伴全身症状如发热、体重下降和乏力等。部分患者可出现类似风湿性多肌痛样的临床表现。近端肢体关节,尤其是肩关节受累较突出,类风湿结节少见。病情活动度往往较高,晨僵更明显,类风湿因子(RF)多为阴性。

  2. 血清阴性类风湿关节炎:血清阴性类风湿关节炎指类风湿因子及抗瓜氨酸化蛋白抗体(ACPA)均为阴性的类风湿关节炎。骨侵蚀及关节外表现轻于血清阳性类风湿关节炎患者。对治疗反应好,预后良好。

  3. 回纹型风湿症:又称反复型风湿症,该病多见于30至60岁之间,以关节红、肿、热、痛间歇发作为特征。间歇期无任何症状,发作无明确规律。该病反复发作,但不会发生明显关节损害,一部分病人可发展为典型的类风湿性关节炎。

  3. 缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症:亦称RS3PE,主要表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的急性炎症,伴手背部可凹性水肿。类风湿因子呈持续阴性,且有发生肿瘤疾病的风险,对多种非甾体类抗炎药反应差,短期应用激素可迅速改善症状,但仍可留有后遗症,包括腕和手指的屈曲挛缩等。

  4.Felty综合征:为血清阳性类风湿关节炎患者的系统并发症之一,病程多在10年以上,女性占2/3,常伴有高效价的类风湿因子。临床主要表现为类风湿关节炎、白细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结肿大、脾肿大,也会伴有发热、乏力、食欲减退、体重下降等全身表现。

  5.成人斯蒂尔病:该病特点是以高热、一过性皮疹、关节炎为主要临床表现,伴有肝脾及淋巴结肿大,白细胞明显增高。实验室检查提示血清铁蛋白明显升高,抗核抗体、类风湿因子常阴性,若类风湿因子阳性,则提示可能发展为类风湿关节炎。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

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