梅毒的诊断与治疗

　　一、病原学

　　梅毒的病原体为梅毒螺旋体(见下图)，是小而纤细的螺旋状微生物，因其与透明液体有相似的折光力故称苍白螺旋体。一般染色方法不易被染色，普通显微镜下很难看到。常用的方法为暗视野显微镜检查，可观察到螺旋体的运动形态，其运动方式有三种口围绕长轴旋转前进、呈螺旋圈样伸缩前进或全身弯曲如蛇形，以围绕长轴旋转前进为最常见。梅毒螺旋体在体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂均易将其杀死。在潮湿之器具或毛巾上可存活数小时。最适宜温度为37°C，100°C立即死亡。对寒冷抵抗力大，0°C可存活48小小时。

　　二、传播途径

　　梅毒的传染源是梅毒患者，其传播途径有三方面：

　　(一)性接触传播这是最主要的传播途径，约占95%以上。未经治疗的梅毒病人，在感染后的第1-2年内有有传染性，。

　　(二)胎传梅毒孕妇可通过胎导致胎儿在宫内感染。未经治疗的梅毒妇女，病期2年以上者，通过性接触传染性己甚少，但妊娠时仍可传染胎儿。

　　(三)其他：少数可通过性接触以外途径导致传染，如接吻、哺乳等：接触被患者分泌物污染的衣裤、被褥、毛巾、食具、牙刷、剃刀、烟嘴、便桶及未严格消毒的器械等，均可作为传染媒介引起传染，但机会极少。输入梅毒患者血液亦可被传染，通过输血而感染，不发生一期梅毒损害，直接发生二期梅毒。

　　三、梅毒分期诊断要点

　　(—)后天梅毒(获得性梅毒)

　　1、一期梅毒

　　(1)病史有非婚性接触史或配偶感染史。潜伏期2～4周。

　　(2)临床表现主要为硬下疳(见右图)：直径1-2cm大小，圆形或椭圆形，境界清楚，边缘稍隆起，中心呈肉红色糜烂面或浅在性溃疡，疮面清洁，少量，浆性分泌物，内含大量梅毒螺旋体;周围及基底浸润。触诊有软骨样硬度。无自觉症状及压痛(无继发感染时)。一般单发，亦可多发。主要发生于外生殖器或其邻近部位，也可见于肛门、宫颈、口唇、舌、咽、手指或乳房等部位。伴腹股沟或邻近部位淋巴结无痛性肿大，常为数个，大小不等，质硬，不粘连，不破溃。

　　(3)暗视野显微镜检查皮肤粘膜损害的分泌物或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体。

　　(4)梅毒血清学试验一般为阳性：如感染不足2～3周，非梅毒螺旋体抗原试验(如RPR试验)可为阴性，应于感染4周后复查，阳性率明显提高。

　　2、二期梅毒

　　(1)病史有非婚性接触史或配偶感染史。可有一期梅毒史，一般发生在感染后6周至6个月或硬下疳出现后6～8周。

　　(2)皮肤损害有多种类型(见下图)，包括斑疹、斑斤疹、丘疹、鳞屑性丘疹、毛囊疹及脓疱疹等。常泛发、对称，手掌、足跖可见暗红色环状斑疹或丘疹，边缘覆粘着性鳞屑，口腔可发生粘膜斑。外生殖器及肛周可发生湿丘疹及扁平湿疣。上述损害无疼痛，可有轻度瘙痒。头部可发生虫蚀样脱发。

　　(3)神经系统病变可表观为无症状性神经梅毒，也可为梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒及脑膜血管梅毒等。

　　(4)其他表现可发生骨膜炎、骨炎、骨髓炎，另为关节炎、滑囊炎及腱鞘炎，好发四肢人关节。尚可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎及视网膜炎等。

　　(5)二期复发梅毒发生于感染后6月～2年，约占未经治疗或治疗量不足者20%左右。复发损害以皮肤粘膜为主，皮损形态与二期梅毒疹大体相似，但局限，数目少，可形成环形、弧形、匐行形或花瓣形，分布不对称。也可仅有血清复发或先血清复发以后其它系统复发。

　　(6)暗视野显微镜检查：扁平湿疣、湿丘疹及粘膜斑的渗出液内可查见梅毒螺旋体。

　　(7)梅毒血清学试验如RPR试验、TPHA试验或FTA-ABS试验均为强阳性。

　　3、三期梅毒(晚期梅毒)

　　(1)病史有非婚性接触史或配偶感染史。可有一期或二期梅毒史，病期2年以上。

　　(2)皮肤粘膜损害常见为结节性梅毒疹、树胶样肿及近关节结节。

　　(3)心脏血管梅毒以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤及冠状动脉病变多见。

　　(4)神经梅毒以脑膜血管梅毒、脑膜树胶样肿、脊髓痨及麻痹性痴呆多见。脑脊液检查异常。检查项目同二期神经梅毒

　　(5)其他表现如骨骼梅毒，主要为骨膜炎、骨髓炎、骨树胶样肿等;眼梅毒，主要为虹膜睫状体炎、视网膜炎及间质性角膜炎等。

　　(6)梅毒血清学试验：RPR试验大多数阳性，也可出现阴性;FTA-ABS及TPHA试验为阳性。

　　4、潜伏梅毒(隐性梅毒)

　　(1)有非婚性接触史或配偶感染史。

　　(2)为一期、二期或三期梅毒皮损消退后的静止期，此时无临床症状及体征(包括皮肤、粘膜、骨关节、心血管及神经系统等)。

　　(3)梅毒血清学试验阳性，又无其他可引起假阳性的疾病。脑脊液检查正常。

　　(4)感染2年以内者称早期潜伏梅毒，20%左右病人有发生二期复发性梅毒的可能性，偶可发现传染给性伴侣;妊娠妇女还可将梅毒传给胎儿，故应视为仍有传染性。感染2年以上者称晚期潜伏梅毒，此期传染性伴侣危险性降低，但妊娠时仍可传染胎儿，并对自身的危害增大，18%左右，可发生心脏血管系统或神经系统梅毒，15%左右可发生晚期皮肤、粘膜或骨骼梅毒。

　　5、妊娠梅毒

　　孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒统称为妊娠梅毒。由于梅毒螺旋体自母体血液经胎盘及脐静脉侵入胎儿体内，引起胎儿在宫内发生梅毒性损害。另一方面，胎盘被螺旋体侵入后，其小动脉发生内膜炎，形成多处梗塞，胎盘组织坏死，胎儿不能获得营养。上述原因常造成晚期流产(4个月后)、早产、此胎或分娩先天梅毒儿。

　　(二)先天梅毒(胎传梅毒)

　　1、早期先天梅毒生后2岁以内发病者。生母为梅毒患者。由于胎儿在宫内通过血源性感染而发生相似后天梅毒的二期皮肤粘膜损害，因此，不发生一期梅毒损害。

　　(1)全身症状发育不良、瘦小，皮肤松弛、苍白、有皱纹如老人貌，哭声低弱嘶哑，常伴有低热、贫血、肝脾肿大、淋巴结肿人及脱发等。

　　(2)皮肤粘膜损害梅毒性鼻炎为最常见的早期症状，出生后3周左右发生多种形态皮肤损害，如斑疹、斑丘珍、丘疹、水疱、大疱、脓疱等，常泛发、对称，好发掌跖、外生殖器及臀部;口角、鼻孔、肛周可发生线状皲裂性损害，愈合后成为特征性放射状瘢痕;外阴及肛周发生湿丘疹或扁平湿疣：口腔粘膜可见粘膜斑。

　　(3)其他如甲沟炎、甲床炎及梅毒性指炎;骨软骨炎、骨膜炎及骨髓炎等，10%患儿可发生神经梅毒，以脑膜血管梅毒多见，其次为视神经萎缩及脑膜炎，脑脊液检查异常。

　　(4)暗视野显微镜检查：皮肤及粘膜损害中可查到梅毒螺旋体。

　　(5)梅毒血清学试验阳性尤其19S—IgM—FTA—ABS试验阳性是诊断早期先天梅毒的有力证据。

　　2、晚期先天梅毒2岁以后发病者。生母为梅毒患者。其损害性质与后天梅毒的三期损害相似。

　　(1)活动性损害如间质性角膜炎，神经性耳聋，膝关节积液，胫骨骨膜炎，骨树胶样肿;鼻部和上腭树胶样肿导致鼻中隔穿孔或马鞍鼻等：皮肤粘膜树胶样肿;肝脾肿大。

　　(2)标记性损害为早期病变遗留的痕迹，已无活动性，但具有特征性，如马鞍鼻、口周围皮肤放射状裂纹、前额圆凸、胸锁骨关节骨质增厚、胫骨中部骨膜肥厚，视网膜炎，恒齿病变为郝秦生齿及桑椹状齿等。

　　(3)梅毒血清学试验阳性。

　　3、先天潜伏梅毒。除感染来源于母体外，其余同获得性潜伏梅毒。先天梅毒

　　梅毒误诊分析

　　梅毒血清学检测的临床意义

　　四、治疗

　　(一)治疗目的

　　早期治疗：1、消除症状和体征，解除患者症苦 2、消除传染性，甚至可活愈 3、防止发生二期复发及晚期梅毒。

　　晚期治疗：1、维持患者健康 2、避免发生其它晚期梅毒

　　(二)治疗原则

　　梅毒诊断**明确，治疗越早效果越好。药物剂量**足够，疗程**规则，治疗后要追踪观察，对传染源及性接触者应同时检查和治疗。

　　治疗药物：主要为青霉素，1943年Mahoney等人发现青霉素有杀灭梅毒螺旋体的作用，使早期梅毒损害迅速愈合，对晚期梅毒疗效亦佳。目前世界各国治疗梅毒仍以青霉素为优选药物，尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体株。

　　(三)治疗方案

　　1、早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒)

　　(1)苄星青霉素G(长效西林)240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共2～3次。

　　(2)普鲁卡冈青霉素G80万U/d，肌注，连续10—15天。

　　对青霉素过敏者，选用下列方案之一，但疗效不如青霉素。

　　(3)盐酸四环素500mg，4次/d，连服15天。

　　(4)多西环素100mg，2次/d，连服15天。

　　2、晚期梅毒(包括三期皮肤、粘膜、骨骼、晚期潜伏梅毒)及二期复发梅毒

　　(1)苄星青霉素G240万U，1次/周，肌注，共3次。

　　(2)普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续20天。必要时进行第二疗程。

　　对青霉素过敏者：

　　(3)盐酸四环素，500mg，4次/d，连服30天。

　　(4)多西环素100mg,2次/d，连服30大。

　　(5)红霉素，用法同四环素。

　　3、心血管梅毒：

　　应住院治疗，如有心力衰竭，待心功能代偿后开始治疗。为避免吉海反应引起病情加刷或死亡，故不用苄星青霉素，应从小剂量开始注射青霉素，如水剂青霉素 G，首日10万U，1次/d，次日10万U，2次/d，第3日20万U，2次/d，肌注。并在青霉素注射前一天口服泼尼松每次10mg，2次/d，连服3 天，(泼尼松可减轻吉海反应的严重程度)。自第4日起按如下方案治疗：普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续15天为1疗程，共2疗程，疗程间休药2 周。

　　青霉素过敏者：

　　(1)盐酸四环素500mg，4次/d，连服30天。

　　(2)多西环素100mg，2次/d，连服30天。

　　(3)红霉素，用法同四环素。

　　4、神经梅毒。应住院治疗，为避免治疗中产生占海反应，在注射青霉素前一天口服泼尼松，每次10mg，2次/d，连服3大。并按心血管梅毒方案从小剂量开始注射青霉素。

　　(1)水剂青霉素G，每大1800万U，静脉滴注(每4小时300万U)，连续10～14天。

　　(2)普鲁卡因青霉素G，每天240万U，肌肉注射;同时口服丙磺舒每次0.5g，每天4次，共10～14人。

　　由于以上疗程均短于晚期梅毒的治疗，故在上述疗程完成后加用苄星青霉素G240万U，肌注，1次/周，共3次。

　　青霉素过敏者：

　　(1)盐酸四环素500mg，4次/d，连服30天。

　　(2)多西环素100mg，2次/d，连服30天。

　　(3)红霉素，用法同四环素。

　　5、妊娠期梅毒

　　(1)普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌注，早期梅毒10～15天，二期复发及晚期梅毒20天。妊娠初3个月利妊娠末3个月各注射1疗程。

　　(2)青霉素过敏者，红霉素500mg，4次/d，早期梅毒15天;二期复发及晚期梅毒20天。妊娠初3个月内与妊娠末3个月各进行1疗程(禁用四环素及多西环素)，红霉素能否通过胎盘尚无证据，故所生婴儿应用青霉素补治。

　　6、先天梅毒(胎传梅毒)

　　(1)甲期先天梅毒(2岁以内)

　　脑脊液异常者：①水剂青霉素G，每日10—15万U/kg体重，静脉滴注，出生7日内的新生儿，每次5万U/kg体重，12小时1次：出生7日斤者，每8小时1次，共10—14天。②普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg体重，肌注，共10～14天。

　　脑脊液正常者：苄星青霉素G 5万U/kg体重，1次肌注(分两侧臀肌)。

　　未查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。

　　(2)晚期先天梅毒(2岁以上)

　　①水剂青霉素G每日20～30万U/kg体重，静脉滴注或肌注，每次5万U/kg体重，每4～6小时1次，共10～14天。

　　②普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg体重，肌注，连续10—14天为1疗程，总量不超过成人剂量。

　　青霉素过敏者可用红霉素，每日7.5～12.5mg/kg体重，分4次服，连服30天，8岁以上儿童禁用四环素。

　　(各期梅毒的治疗方案中，仅选择其中一项。)

　　需注意青毒素剂量不宜随意加大

　　大剂量青霉素将导致短期内杀死大量的梅毒螺旋体、释出大量异型蛋白，引起吉一海反应，表现为体温升高，全身不适，梅素养损害暂时加重，内脏和神经系统梅毒症状恶化，甚至危及生命。预防此反应的发生，可以治疗前口服澄泥松强的松100mg/次，2次/日，连服3日。

　　抗梅毒治疗后血清复发问题

　　梅毒血清反应阳性患者接受抗梅治疗后，血清反应暂时转阴，或滴度降低，经一定时日后，血清反应又转为阳性或滴度升高4倍或以上，这种现象谓之“血清复发”。

　　一般认为与下列因素有关：

　　①接受不足量的抗梅治疗。

　　②机体的免疫功能严重受损，如HIV/AIDS患者即使用足量的青霉素治疗，仍可能复发。对血清复发的处理应视为活动性梅毒，再进行抗梅毒治疗，若有免疫功能严重受损者，同时予以免疫增强剂。